白念珠菌致男性尿路感染1例

刘小平 邓岩

(1.安徽中医药大学第一附属医院皮肤性病实验室，合肥 230031;2.安徽医学高等专科学校检验系，合肥 230601)

1 病历资料

患者男，53岁。尿道口无红肿，轻度尿道瘙痒，晨起尿道口有稀薄浆液状分泌物。无尿频、尿急、尿痛和排尿不适。尿液淡黄色，浑浊。病程2月余，应用抗细菌药物治疗3周无好转后来我院泌尿外科就诊。有糖尿病史6年，就诊前4周例行体检，空腹血糖为9.1 mmol/L，糖化血红蛋白9.2%，血常规及肝肾功能正常。

尿常规：白细胞酯酶活性阴性，亚硝酸盐阴性，pH 6.1，未离心尿中白细胞218个/μL。湿片镜检每 HPF(×400)白细胞为11～20个，淋巴细胞76%，中性细胞24%。

尿沉渣：尿沉渣涂片革兰染色镜检见大量白细胞，未找见细菌和真菌。尿沉渣衣原体抗原快速检测阴性。

尿培养：①血平板、麦康凯平板 、沙氏平板及巧克力平板上均未见细菌和真菌生长。②解脲脲原体液体培养基培养24 h后未变红色，但呈浑浊状。离心镜检见孢子。取沉淀物转种沙氏平板35℃培养24 h观察，结果见灰白乳酪样菌落生长(见图1)，菌落涂片革兰染色镜检，可看到革兰阳性卵圆形细胞(见图2)。挑取未知的酵母菌放血清中于35℃下培养2 h有芽管形成(见图3)。

诊断：根据菌落形态、颜色、革兰染色镜检结果，芽管试验及YST鉴定卡(见图4)的鉴定结果，提示为白念珠菌[1]。

治疗：应用氟康唑3 mg/kg体重治疗14 d，同时予以控制血糖。经治疗后泌尿系症状消失，复查尿常规正常，尿沉渣涂片革兰染色镜检未找见孢子及菌丝，中段尿真菌培养未见生长。

2 讨 论

尿路感染 (Urinarytract Infection, UTI )的诊断包括病史、症状评估、体格检查以及尿液指标评估等。尿路感染95%以上是由单一细菌引起的。其中90%的门诊患者和50%左右的住院患者，其病原菌是大肠埃希杆菌。真菌、支原体等感染少见，但近年来有上升趋势。有学者[2]认为在尿液标本中发现微生物时应结合临床症状进行诊断，大多数无症状菌尿不推荐使用抗菌药治疗。男性仅在所有其他非淋球菌尿道炎都被排除后,才能考虑真菌感染。也有学者认为组织活检或无菌部位的标本中发现真菌时，就应诊断感染(如尿道)。要诊断为菌尿必须采用清晨排出的第1次中段尿进行培养，防止污染造成的假阳性。

图1沙氏平板的菌落形态图2革兰阳性卵圆形细胞(油镜，x100)图3芽管形成(高倍镜，x40)图4YST鉴定卡结果

Fig.1Colony morphology on SDA mediumFig.2Gram-positive oval cells (High magnification, x100)Fig.3Germ tube formation (High magnification, x40)Fig.4Result of Yeast identification card

真菌性尿路感染(fungal urinarytract infection),可无症状,或仅有脓尿，亦可有尿路感染典型表现，甚至发生肾功能衰竭。常见的有念珠菌性尿路感染，念珠菌(Candidiasis)是一种条件致病菌，只有在长期安置尿路导管，机体抵抗力下降和/或念珠菌过度生长时，才会为致病菌。

本例患者未离心尿中白细胞218个/μL，提示为脓尿。镜检10个高倍视野(HPF)每HPF(×400)白细胞为11～20个，淋巴细胞76%，中性粒细胞24%。尿白细胞酯酶活性阴性，这是淋巴细胞中不含酯酶、亚硝酸盐阴性提示细菌引起的几率很小。血平板、麦康凯平板、沙氏平板及巧克力平板上均未见细菌生长。

当有支原体生长时，支原体液体培养基变红色，且清澈透亮。本例患者尿接种在解脲脲原体液体培养基培养24 h后，培养基不变红色，液体浑浊，提示支原体阴性，但可能有其他微生物生长。支原体液体培养基中沉淀物镜检见孢子，且将沉淀物转种至沙氏平板培养24 h后见真菌生长，可能是支原体液体培养基一方面发挥增菌作用，另一方面支原体肉汤培养基的pH为6.2，也适用于需要在pH5.1～6.4中生长的念珠菌的培养需求。

白念珠菌是一种多态真菌，可以在酵母态、假菌丝态和菌丝态三种细胞形态之间相互转换，相互交织存在。菌丝态的致病性强于酵母态。白念珠菌形态可因受环境因素影响及群体感应而转换，高细胞密度(>107cell/mL)可促进酵母态细胞的生长，而低细胞密度(<107cell/mL)则有利于菌丝态细胞的形成[3]。本病例患者尿沉渣涂片革兰染色镜检见大量白细胞，未找见真菌。沙氏平板上也未见真菌生长，只有解脲脲原体液体培养基的培养沉淀物镜检可见孢子。综合各项实验结果，推断出患者尿液中真菌含量较少。

本例患者为何发生念珠菌性尿路感染，可能与患者有糖尿病(血糖9.1 mmol/L)，且血糖水平控制不佳(糖化血红蛋白9.2%)，抗念珠菌的能力下降有关。有文献[1]报道当血糖>8.34 mmol/L(150 mg/dL)时，念珠菌生长繁殖力强。患者就诊之前用抗细菌药物超过3周，易致菌群失调，使念珠菌由定植状态变致病状态或使念珠菌数量增多而成为优势菌的可能。患者尿pH为6.1，而念珠菌生长的适宜pH是5.1～6.4，有利于念珠菌生长。外界pH是一种重要的环境信号，是参与调控白念珠菌形态转换的重要环境因素[4-5]。有研究认为，白念珠菌能够感知并对环境pH变化作出相应的应答。白念珠菌在酸性(pH<6.5) 环境多以酵母相存在，在中性或碱性(pH>6.5)环境发生形态转换为菌丝相为主[6]。白念珠菌是否致病取决于人体自身、真菌和环境之间相互作用的结果[7]。

若高度怀疑真菌尿路感染，最好用尿沉渣同时接种沙氏液体和平板培养基，以防漏检。当患者存在真菌感染的易感因素，如长期留置尿路导管、长期用抗细菌药物、免疫抑制药、糖尿病、结肠代膀胱术后等，出现尿道感染症状或无尿感症状，如尿中白细胞增多且以淋巴细胞为主，而细菌培养阴性时，应特别关注是否存在真菌感染的可能，积极进行规范的尿液或前列腺液真菌培养非常重要。