舍曲林联合穴位刺激调控法治疗老年强迫症的疗效分析

宁芳 冯斌 吴剑勇 骆利元 郑自力

强迫症是精神科常见的慢性致残性精神障碍，发病率为0.8%～3.0%[1]。其临床特征以反复出现强迫思维和（或）强迫动作为主，常伴有焦虑、抑郁情绪[2]。老年强迫症患者由于年龄大、病程长，常伴有躯体性疾病等特点，严重影响其生活质量、社会功能及心理健康。目前，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）舍曲林等是治疗强迫症的首选药物，但其治疗有效率不高，治疗过程中容易脱落[3]。为进一步提高疗效，本研究采用舍曲林联合穴位刺激调控法治疗老年强迫症，现将其疗效及安全性分析如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2012年10月至2017年12月在浙江省立同德医院就诊的71例老年强迫症患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄 60～85 岁；（2）符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10次修订本关于强迫症的诊断标准[4]：Yale-Brown 强迫症量表（Y-BOCS）评分≥16分，病程至少持续3个月；（3）能配合完成量表评定；（4）躯体和实验室检查正常（若有轻微异常则由负责医师确定是否入组）；（5）签署知情同意书。排除标准：（1）患有其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症或恐怖症；（2）患有脑器质性疾病，特别是基底核病变的继发性强迫症状；（3）伴有严重的心、肝、肾功能不全等；（4）伴有窄角型青光眼；（5）有高度自杀风险。按随机数字表法将71例患者分为两组，观察组（舍曲林联合穴位调控刺激法治疗）35例，对照组（单用舍曲林治疗）36例。观察组男13例，女22例；年龄66～77（64.83±5.10）岁；病程 3～15（7.51±3.16）年；Y-BOCS 评分（21.20±2.67）分，强迫思维、强迫行为的评分（10.46±2.51）、（10.86±2.98）分；汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分（19.03±2.98）分；汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分（20.89±3.16）分；生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）评分（33.67±1.50）分。对照组男11例，女25例；年龄60～81（65.33±5.66）岁；病程 2～15（8.00±3.22）年；Y-BOCS评分（21.64±3.14）分，强迫思维、强迫行为的评分（10.47±2.87）、（11.17±2.80）分；HAMD 评分（19.39±2.90）分，HAMA评分（20.75±3.04）分；GQOLI-74 评分（34.40±1.45）分。两组患者以上资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 治疗方法 （1）对照组：给予舍曲林片（50mg/片，国药准字H10980141，中国大连辉瑞制药有限公司）口服治疗，初始剂量为12.5mg/d，根据老年患者对药物的耐受及不良反应情况，13d内最多可增加至150mg/d[5]。（2）观察组：在口服舍曲林片的基础上，联合穴位刺激调控法治疗，主要刺激内关穴。将导电粘胶贴片贴于左、右侧内关穴，由经过相关培训的医生使用低频电刺激仪（SNH-138，深圳市瑞思医疗器械有限公司）进行穴位刺激，见图1。设置频率40～50Hz，刺激强度以患者耐受为宜。同时，医生指导患者进行行为疗法（包括暴露反应预防疗法，关键是指导患者对抗强迫思维及强迫行为，必要时提供相应情景）。30min/次，2次/周，共治疗12周。

图1 穴位刺激调控法操作图

1.3 观察指标 在治疗前及治疗后2、4、8、12周末进行Y-BOCS、HAMD、HAMA、GQOLI-74 评价，观察患者不良反应发生情况，治疗后12周末检测患者的血常规、肝肾功能、尿常规及体重。（1）Y-BOCS：用于评价强迫症治疗效果，内容包括强迫思维分量表、强迫行为分量表。YBOCS减分率=（治疗前评分-第12周末评分）/治疗前评分×100.0%；Y-BOCS减分率≥75%为痊愈，＜75%～50%为显效，＜50%～25%为有效，＜25%为无效[6]。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总人数×100.0%。（2）HAMD：用于评价强迫症所致的抑郁症状改善情况。（3）HAMA：用于评价强迫症所致的焦虑症状改善情况。（4）GQOLI-74[7]：用于评价生活质量改善程度。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件。计量资料用表示，两组比较采用两独立样本t检验或配对样本t检验；两组患者治疗前后各时点Y-BOCS评分不符合球形假设检验，经Greenhouse-Geisser法校正后采用重复测量的方差分析。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 治疗12周末，观察组痊愈12例，显效10例，有效10例，无效3例；对照组痊愈4例，显效12例，有效10例，无效10例。观察组总有效率为91.4%（32/35），明显高于对照组的 72.2%（26/36），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者治疗前后Y-BOCS评分比较 两组患者治疗前后各时点Y-BOCS评分比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），Y-BOCS评分随观测时间推移而降低；观察组治疗后各时点Y-BOCS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后Y-BOCS评分比较（分）

2.3 两组患者治疗前后HAMA及HAMD评分比较治疗12周末，两组患者HAMA及HAMD评分均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；第12周末，观察组HAMA及HAMD评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后HAMA及HAMD评分比较（分）

2.4 两组患者治疗前后GQOLI-74评分比较 治疗12周末，两组患者GQOLI-74各因子评分及总分均较治疗前明显升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；第12周末，观察组GQOLI-74各因子评分及总分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后GQOLI-74评分比较（分）

2.5 两组患者不良反应比较 观察组主要不良反应有胃肠道不适5例、头晕2例、嗜睡1例，不良反应发生率为22.9%（8/35）；对照组主要不良反应有胃肠道不适7例、头晕2例、失眠1例、脱发1例，不良反应发生率为30.6%（11/36）；两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均无血常规、肝肾功能、尿常规等异常，未出现体重明显改变。

3 讨论

强迫症是临床较难治愈的精神疾病之一，其发病率仅次于抑郁症、酒精依赖、社交恐惧症。老年强迫症患者由于年龄大，其机体器官组织功能下降，常伴有躯体性疾病，如动脉硬化、高血压、冠心病等。据统计，我国老年人慢性病患病率为76%～89%[8]。多数老年强迫症患者具有多病共存、多重用药等特点，在临床治疗过程中不良反应较多、治疗难度较大，往往预后不良[9]。

强迫症的病因及发病机制目前尚不明确，多数学者认为与脑内5-羟色胺水平相关[10]。舍曲林属于SSRI类药物，其作用部位具有高度选择性[11]；对乙酰胆碱受体、组胺H1受体、钠离子快通道、肾上腺素α1受体等其他中枢受体均无阻断作用，具有疗效显著、耐受性强、与其他药物相互作用少、患者不良反应少的特点，是目前治疗强迫症的一线用药[12-13]。我国强迫症防治指南提出，老年强迫症患者可优先考虑使用舍曲林[5]。国际上对老年强迫症患者推荐行为疗法，尤其是暴露反应预防疗法[14-15]。但是，该疗法在治疗时易诱发明显的焦虑和紧张情绪，多数患者难以耐受，约1/4的患者因此中止治疗[16]。然而，在暴露反应预防疗法的基础上加用穴位刺激，可消除患者的焦虑和紧张情绪，提高患者对暴露反应预防疗法的依从性。

穴位刺激调控法包括穴位刺激与行为疗法，对强迫症患者的治疗效果是穴位刺激与行为疗法协同作用的结果。穴位刺激调控法是一种在行为疗法的基础上发展而来并用于治疗强迫症的新疗法[17-18]。在成人强迫症的治疗过程中，疗效良好。内关穴具有改善睡眠，缓解心悸、抑郁、胸闷、恶心、呕吐等作用[19]。相关文献报道，电刺激患者内关、劳宫、百会等穴位，可增加其内啡肽、脑啡肽含量，从而缓解焦虑、抑郁情绪[20]。电刺激穴位时，患者会感到麻胀感，因此刺激强度以患者耐受为宜。穴位刺激调控法能快速消除行为疗法可能导致的焦虑、紧张和恐惧感，又能减轻强迫症引起的焦虑、紧张和恐惧感，使行为疗法快速起效。穴位调控刺激疗法联合药物治疗，可以增强药物作用，减少不良反应发生。

综上所述，与单用舍曲林比较，舍曲林联合穴位调控刺激疗法治疗老年强迫症的疗效更优，能有效改善患者焦虑及抑郁情绪，提高患者生活质量。