显微镜下高速磨钻减压与传统咬骨钳减压在颈椎病颈前路内固定融合术中的应用比较

马钧峰，汪伟，江泽华，龙明星，袁建军，张学利

(1天津医科大学，天津300070；2天津市人民医院)

神经根型颈椎病是临床上最常见的颈椎病类型。对于来源于椎管前方的压迫造成的神经根型颈椎病患者，颈椎前路间盘切除融合术(ACDF)是治疗的“金标准”。ACDF手术采用颈前路椎间隙入路，切除病变节段椎间盘后，植入椎间融合器，于椎体前方使用内固定钛板进行固定[1～3]。由于该术式为微创术式，通常选择经前外侧入路，术野相对较小，术中对于椎体后方骨赘需要完整切除时，肉眼下操作非常困难;近年来显微镜的应用大大提高了手术精准性，有效减少了因切除不尽导致的神经症状(如术后上肢疼痛、麻木缓解不满意)残留的概率，患者术后生活质量得到有效提升[4～7]。目前，对于来自椎管前方的致压物是骨性结构时，会出现前路减压完整切除困难的情况，传统减压方式在实际减压过程中受到极大限制，而致压物解除不彻底患者将无法获得满意的临床结局[8]。既往有文献报道，在脊柱外科手术中应用高速磨钻作为减压工具更为简便、快速，可准确、完整地切除致压物，彻底解除神经压迫，具有显著的优越性[9]。本研究在颈前路手术中分别采用显微镜下高速磨钻减压与传统咬骨钳减压，观察两种减压方式对患者上肢疼痛症状及颈椎功能的改善情况，旨在为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年9月～2017年8月我院收治的椎体后缘骨赘增生所致神经根型颈椎病患者43例，男26例、女17例，年龄(51.0±6.3)岁，病程(1.3±0.3)年。均经颈椎正侧、双斜、屈伸位X线片检查，以及颈椎CT+三维重建和颈椎核磁共振检查确诊。病变位于C3/48例，C4/510例，C5/616例，C6/79例。纳入标准：单节段椎间盘突出伴椎体后缘骨赘形成，骨赘向上部或下部椎体中央延伸；保守治疗3个月以上临床症状无改善者。排除标准：多节段受压的神经根型颈椎病；颈椎管狭窄；合并多种内科疾病不能耐受手术；其他原因引起的单侧上肢疼痛。术前将患者随机分成观察组23例和对照组20例。观察组男14例、女9例，年龄(53.02±6.73)岁，病程(1.41±0.27)年；对照组男12例、女8例，年龄(50.03±4.91)岁，病程(1.23±0.35)年。两组性别、年龄、病程无统计学差异(P均>0.05)。本研究经天津市人民医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 手术方法 两组均采取全身麻醉。患者仰卧，颈部中立位，略后伸，颈后垫枕。由甲状软骨右侧旁开2 cm横行切口，长约5 cm。切开皮肤及皮下组织，切开颈阔肌，于颈阔肌深面无血管区向上下做潜行分离各2 cm，打开颈前筋膜。将气管、食管和甲状腺牵向左侧，将右颈动脉鞘牵向右侧保护，钝性分离椎前筋膜，找到椎间隙插入定位针。C型臂透视下定位针满意后，拔下定位针，放入撑开器。显微镜下于颈椎间隙用尖刀、刮匙和髓核钳、薄唇椎板咬骨钳切除椎间盘，将向椎管内突出的间盘切除，取出。切开后纵韧带，探查突出于后纵韧带下的髓核组织，探清骨赘形成部位。观察组使用高速磨钻楔形磨开椎体及增生的骨赘(高速磨钻浅行性减压)，对照组使用卡尔松咬骨钳咬除椎体后缘增生的骨赘。探查骨赘切除完全满意、颈神经根无明显受压后，在椎间隙放入人工脊髓膜，再植入大小合适的椎间融合器，在上下相邻节段椎体表面分别放入大小合适的钛板并固定牢固。C型臂透视，确定钛板和椎间融合器位置良好。生理盐水冲洗伤口，放置引流，逐层缝合。术毕患者四肢活动同术前，术后1～2 d拔出引流管，7～10 d出院，佩戴颈托6周并行功能锻炼。

1.3 观察指标 记录两组的手术时间、术中出血量。随访1～2年，于术前及末次随访时对进行以下评价：①采用视觉模拟评分法(VAS)评价上肢放射性疼痛程度，疼痛程度分为0～10分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛(不影响睡眠)，4～6分为重度疼痛(轻度影响睡眠)，7～10分为重度疼痛(疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒)。②采用颈椎功能障碍指数(NDI指数)评价患者临床症状缓解情况，NDI指数包括颈痛及相关症状(疼痛的强度、头痛、集中注意力和睡眠)和日常生活活动能力(个人护理、提起重物、阅读、工作、驾驶和娱乐)两部分。③采用日本骨科协会评估治疗分数(JOA评分)评价颈椎神经脊髓功能恢复情况，包括四肢运动、感觉及膀胱功能评价，分值越高，则脊髓及神经功能恢复越好。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量比较 观察组和对照组的手术时间分别为(85.35±10.21)、(89.46±10.42)min，术中出血量分别为(62.26±10.32)、(66.49±10.26)mL。两组手术时间和术中出血量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.2 两组手术前后VAS、NDI指数及JOA评分比较 见表1。

表1 手术前与末次随访时上肢疼痛VAS、NDI指数与JOA评分比较

注：与同组术前比较，*P<0.05；与对照组同期比较，#P<0.05。

2.3 两组术后随访情况比较 术后复查颈椎侧位X线及颈椎CT，结果显示术后植骨融合多发生在第10个月以后，融合率100%。术后颈椎CT检查显示，骨赘后缘均得到不同程度的切除，硬膜囊和神经根获得不同程度的减压，临床症状明显缓解，治疗满意度100%。两组均未出现喉返神经损伤及Horner综合征，未出现椎动脉损伤、脑脊液漏和食管瘘。

3 讨论

肉眼下的颈前路手术，切除增生的骨组织多采用卡尔松咬骨钳和刮匙，两者交替使用直至骨赘完全切除干净。但是对于较大骨赘或是突出于椎管较远的骨赘，卡尔松咬骨钳很难完全切除[9～11]。在切除椎体后缘的骨赘时，由于骨赘紧靠椎体后方，单独使用卡尔松咬骨钳难以完整切除，而采用显微镜下高速磨钻浅行性减压方式完整切除骨赘，当高速磨钻在椎体后角接近骨赘时，我们可以向斜上方作楔形切除部分椎体后缘，最后连同骨赘一同切除。复查颈椎CT发现，病变椎间隙上下椎体的后角可见楔形骨质区域的缺损，增生硬化的骨赘完全消失。同时显微镜下的视野可以扩大到原来的8倍以上，更加先进的显微镜可以扩大到60倍[12]。术中更加清晰的视野方便术者更精准地分辨椎管周围的组织结构，尤其对于来源于前方的压迫，有助于充分减压，彻底松解神经根受压的位置[6，13，14]。使用6 000转左右的高速磨钻，工作通道可以从内到外进行倾斜，将椎间隙近硬膜囊处上下两侧的基底部先磨平，再在椎体后方进行潜行的减压，形成类似“烧瓶状”的减压区域，能更加完整地切除椎体后缘增生的骨赘、钙化的间盘和(或)钙化的韧带等致压物，进一步松解神经根。

本研究显示，观察组和对照组的手术时间和出血量比较差异无统计学意义，两组末次随访时VAS及NDI指数较术前明显降低，JOA评分较术前明显升高。表明两种减压方法均能改善神经功能、缓解上肢放射疼痛，疗效确切。两组术后VAS、NDI指数、JOA评分比较，观察组VAS、NDI指数低于对照组，JOA评分高于对照组。分析其原因在于：使用高速磨钻浅行性减压能够更好地切除增生的骨赘组织，更彻底地解决神经根受压；切除致压物时，手术中骨面光滑，不伤害到软性组织，能够更大程度地保护硬膜囊和神经根，避免了咬骨钳操作致使损伤硬膜囊和神经根的风险；可完整去除增生的骨赘和钙化的髓核组织。术中操作应注意，对于粘连的硬膜囊组织必须在显微镜下仔细分离，在减压的同时，整个过程中高速磨钻钻头都需要向上或外侧用力，不能以向下的方向减压以免伤到硬膜囊或脊髓。本研究中两组患者术后均未出现脑脊液漏，但咬骨钳的安全性需要进一步观察。

总结我们的临床经验并参照文献，我们认为显微镜下高速磨钻浅行性减压的操作中应注意以下事项：①对于骨性结构切除不完全的情况，单纯使用卡尔松咬骨钳操作时，突出于椎管内越深的骨性结构越难去除干净，尤其是当钙化的间盘或骨化的后纵韧带向椎间隙上下椎体后缘延伸时，单独使用咬骨钳或刮匙很难去除病变区域。当骨化的组织与硬膜囊有粘连时，完整切除是非常危险的，容易导致硬膜囊撕裂，引起脑脊液漏[9]。使用高速磨钻浅行性减压可以在手术过程中清楚地看到骨面结构，越靠近硬膜囊时需要更加仔细，必要时可以使用“漂浮法”，最大限度地磨除骨性结构，残留的骨性组织只要不对硬膜囊和神经根造成压迫即可。②对于突出于椎体后缘的骨性结构，在椎间隙近椎管时向上下椎体深面行“楔形”切除。丢失一些椎体后缘的骨性结构，可以完整切除压迫硬膜囊或神经根的骨性组织，保证手术的彻底性[15,16]。③术中需要使用生理盐水冲洗，避免使用磨钻过程中对周围软组织造成热损伤，减少术后轴性疼痛、脑脊液漏等并发症的发生。④术前做好充分的准备工作，全面评估患者的病情并对影像学检查进行精准阅片，完善颈椎CT的三维重建检查。对增生骨性组织的部位、面积、病变椎间盘高度、骨性结构突出于椎管内的最大深度等都必须明确掌握，在三维CT上精确测量得出结果，精准确定需要磨除的部位、大小和角度。这样才能保证最大限度地切除增生的骨性结构，同时避免丢失较多的正常椎体组织，并确保不要刺激到椎间孔神经根。通过CT检查可以明确增生组织与椎间孔的关系，在高速磨钻减压过程中越接近椎间孔区域越要小心，可根据需要更换较小的磨钻头。

综上所述，在颈前路植骨融合钛板内固定术治疗椎体后缘骨赘增生所致的神经根型颈椎病时，颈前路融合手术通过微创手术的方法，无论采取何种减压方式，均能取得良好的临床效果；在显微镜下应用高速磨钻浅行性减压切除椎体后缘增生的骨性组织时，相较于传统单纯使用咬骨钳减压，可以更彻底地解除硬膜囊或神经根受压情况。由于本研究术后随访时间较短，远期疗效还需要进一步随访证实。