FET过程中不同机械刺激时间对不孕症患者子宫内膜容受性及妊娠结局的影响

谭新沙，田阳，陈大霞，易晓芳，雷小敏，席红琳

(三峡大学附属仁和医院，湖北宜昌443000)

优质的胚胎与发育同步的子宫内膜相互配合是成功妊娠的关键。临床上，部分患者年龄<40岁，经连续3次及以上鲜胚或冻胚移植，累计植入优质胚胎数至少4枚，但仍未获得妊娠，称为反复种植失败(RIF)[1]。RIF的发生原因在于部分患者存在胚胎与子宫内膜发育不同步，即子宫内膜容受性异常，影响了胚胎着床。近年研究发现，机械刺激子宫内膜可以改善子宫内膜容受性，提高种植率[2～4]。目前已有不少生殖中心在RIF患者再次行冻融胚胎复苏移植(FET)时，将机械刺激作为移植前的常规处理，取得了较好的妊娠结局[5，6]。但关于机械刺激的时机尚未统一，且相关报道甚少。本研究通过回顾性分析，观察月经期、增殖期、黄体酮转化日行机械刺激对子宫内膜容受性及临床妊娠结局的影响，为临床合理选择机械刺激时机提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月～2017年1月在我院采取黄体期长效长方案行常规体外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕后反复种植失败，拟再次行FET治疗的150例患者。纳入标准：①双方染色体正常；②年龄<40岁；③基础血清卵泡刺激素(FSH)<10 IU/mL；④连续3次及以上新鲜或冻融周期移植；⑤累计移植优质卵裂期胚胎≥4枚或囊胚≥2枚。排除标准：①薄型子宫内膜；②既往宫腔镜发现内膜病变或B超提示内膜异常回声；③输卵管积水；④急性生殖道炎症；⑤近3个月内有避孕药口服史。根据机械刺激的时机分为A、B、C三组各50例。A组年龄(30.20±2.10)岁，BMI(20.88±1.99)kg/m2，不孕时间(4.20±1.20)年，原发性不孕23例、继发性不孕27例，胚胎冻存时间(4.46±3.40)个月，移植胚胎数(2.50±0.50)枚，其中优胚数(1.89±0.90)枚；B组年龄(31.50±1.90)岁，BMI(20.85±2.20)kg/m2，不孕时间(5.10±1.30)年，原发性不孕20例、继发性不孕30例，胚胎冻存时间(5.16±4.61)个月，移植胚胎数(2.50±0.50)枚，其中优胚数(2.00±0.87)枚；C组年龄(30.90±1.50)岁，BMI(19.89±1.87)kg/m2，不孕时间(4.80±1.60)年，原发性不孕26例、继发性不孕24例，胚胎冻存时间(4.89±3.50)个月，移植胚胎数(2.60±0.30)枚，其中优胚数(1.85±0.88)枚；三组年龄、BMI、不孕类型、胚胎冻存时间、移植胚胎数、优胚数比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究经过医院生殖医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 子宫内膜准备和黄体支持 患者均采用激素替代周期方案。月经第3天B超检查无异常后开始口服戊酸雌二醇片6 mg/d，首次用药8 d后复查B超监测内膜厚度及形态，原剂量或适当增加雌激素剂量继续用药，直至内膜厚度≥8 mm、内膜形态a/b型且戊酸雌二醇片准备内膜时间≥12 d，给予黄体酮60 mg/d注射3 d后移植卵裂期胚胎，术后继续黄体支持。

1.3 机械刺激时间与操作方法 A组于月经第3天、B组于戊酸雌二醇片用药8 d后复查B超当日、C组于注射黄体酮转化内膜当日行机械刺激。患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，扩宫条依次扩张宫颈口至5.5号，以5号刮匙轻柔浅表且均匀地环绕搔刮宫腔各面1～2周。术后口服抗生素3 d，禁性生活1周。

1.4 子宫内膜容受性指标检测 于移植日采用ALOKA3500彩色多普勒超声诊断仪测量子宫内膜厚度、内膜及内膜下血流分型和血流参数，经阴道超声探头频率为5.5～6 MHz。①子宫内膜厚度：于子宫纵切面测量子宫内膜的最大垂直距离。②子宫内膜血流分型[7]：内膜及内膜下均可检测到血流信号为a型，仅可检测到内膜下血流信号为b型，内膜及内膜下均检测不到血流信号为c型。③内膜及内膜下血流参数：于子宫矢状切面内膜与肌层交界处的暗带区域、彩色血流最明显处获取多普勒频谱，测定搏动指数(PI)、阻力指数(RI)，每个指数测量3次，取平均值。

1.5 妊娠结局判断 胚胎移植术后14 d采集外周静脉血，检测血β-HCG水平，以≥10 IU/mL为生化妊娠，术后28～35 d阴道超声检查见孕囊及胎心搏动为临床妊娠，并确定着床孕囊数。临床妊娠率=临床妊娠例数/胚胎移植例数×100%，胚胎种植率=孕囊数/移植胚胎数×100%。

2 结果

2.1 三组移植日子宫内膜厚度比较 A、B、C三组移植日子宫内膜厚度分别为(10.49±1.88)、(9.88±1.94)、(8.54±1.96)mm，三组间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

2.2 三组移植日内膜血流信号分型比较 C组移植日子宫内膜a型血流信号所占比例低于其他两组，c型血流信号所占比例高于其他两组(P均<0.05)。见表1。

表1 三组移植日内膜血流信号分型比较(例)

注：与C组比较，*P<0.05。

2.3 三组子宫内膜血流参数比较 C组RI、PI均高于其他两组(P均<0.05)；A、B组RI、PI比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 三组子宫内膜血流参数比较

注：与C组比较，*P<0.05。

2.4 三组胚胎种植率和临床妊娠率比较 A、B、C组胚胎种植率分别为27.27%(27/99)、23.46%(23/98)、11.42%(12/105)，临床妊娠率分别为48.00%(24/50)、42.00%(21/50)、24.00%(12/50)。C组胚胎种植率和临床妊娠率均低于A组和B组(P均<0.05)，A组与B组比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

3 讨论

胚胎种植是一个动态过程，始于囊胚的定位、黏附、渗透及入侵到子宫内膜上直至最后胎盘的形成，其中血管生成及血流灌注具有重要作用。近年来，子宫内膜机械刺激术被广泛应用于反复种植失败或不明原因不孕患者的IVF助孕治疗中。大量研究表明，机械刺激可增加子宫内膜容受性，改善妊娠结局[8，9]。分析其原因可能是：小号刮匙搔刮宫腔各壁后内膜表层形成创面，机体通过损伤后修复机制，诱导着床相关因子的高表达，从而促进子宫内膜螺旋动脉大量生成及血管化，丰富了子宫内膜的血流供应，帮助优质胚胎顺利着床[10]。但亦有少数学者持相反观点，如Karimzade等[11]报道，取卵日的内膜刺激破坏了子宫内膜容受性，对胚胎着床和妊娠结局产生了负面影响。Baum等[12]的随机对照研究认为，机械刺激并未增加子宫内膜下区域的血流灌注，对妊娠结局无任何益处。以上研究结果的差异，可能与手术时机的不同、B超监测血流指标时子宫内膜下区域面积的选定等有关。

研究表明，经阴道彩色多普勒超声检测的子宫内膜血流灌注状态指标可用于评价子宫内膜容受性，由于其具有无创性、可重复性及可预测性而广泛应用于临床工作中。Chien等[7]前瞻性研究了623例IVF患者，当种植日内膜及内膜下区域均可探到血流存在时，妊娠率和种植率分别为47.8%和24.0%；当只有内膜下区域存有血流而内膜内区域没有血流时，妊娠率和种植率分别为29.7%和15.8%；当二者均没有血流时，妊娠率和种植率分别为21.0%和3.5%，这说明内膜及内膜下血流的同时存在提示良好的子宫内膜容受性。研究认为，妊娠组子宫内膜血流参数S/D、PI及RI低于未妊娠组，当血流阻力降低时，内膜血流会更丰富，有更好的容受性，妊娠率更高[13，14]。因此，本研究探讨不同的机械刺激时机对妊娠结局的影响时，选择移植日内膜血流分型及PI、RI作为观察指标;结果发现与A组和B组相比，C组患者于解冻移植日超声检测到的子宫内膜血流信号减少甚至是无血流信号,且血流指数增高，子宫内膜容受性差，故此组患者临床妊娠率及种植率明显下降;而A、B两组间各观察指标比较差异无统计学意义。这表明冻融周期中月经期和增殖期行子宫内膜机械刺激均可提高患者的子宫内膜容受性，有利于胚胎着床和妊娠结局，而黄体酮转化日行机械刺激反而不利。分析其原因：虽然子宫内膜机械刺激强调动作轻柔、全面且术后3～5 d内膜完全修复，但由于操作者的手感及力度掌握的不均一性以及患者的子宫内膜修复时间和修复效率存在个体差异性，容易造成黄体酮转化日机械刺激后，内膜修复不佳，降低了胚胎种植率。而增殖期手术后戊酸雌二醇片继续口服并动态B超监测直至内膜厚度≥8 mm,无宫腔出血及阴道出血时才定移植时间，给予了内膜足够的修复时间，提高了刺激效果，有利于胚胎种植。

综上所述，只要于移植前至少1周行子宫内膜机械刺激，无论是月经期还是增殖期均可达到理想效果。由于本研究是单中心、小样本的回顾性分析，结果可能存在偏倚，有待于大样本多中心随机对照临床试验来证实。另外，黄体酮转化日行机械刺激后移植卵裂期胚胎，降低了胚胎种植率及临床妊娠率，如果选择移植囊胚，能否改善临床结局，尚需我们在后续研究中进一步探索。