两孔法全腹腔镜远端胃癌D2根治术中的团队配合体会*

简陈兴 吴黎敏 郑子芳 刘 伟

(莆田学院附属医院微创外科，莆田 351100)

两孔法全腹腔镜远端胃癌D2根治术相比传统五孔法腹腔镜胃癌D2根治术操作难度大，需要团队成员具有更高的默契度，才能安全、快速完成手术。我科2017年1月～2018年8月完成两孔法全腹腔镜远端胃癌D2根治术48例，现总结临床实践中该术式的团队配合体会。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组48例，男26例，女22例。年龄39～88岁，(58.2±9.3)岁。37例因上腹部不适或纳差就诊，9例常规胃镜体检，病理为胃腺癌。锁骨上淋巴结均未触及肿大。肿瘤直径(3.9±3.3)cm。病灶均为单发。肿瘤位于胃窦33例，胃角15例。8例合并原发性高血压，6例合并糖尿病。

病例选择标准：经胃镜病理证实为胃下部恶性肿瘤，无幽门梗阻；既往无腹部手术史；胸腹部增强CT检查排除远处转移；术前心脑血管及血液检查证实可以耐受手术者。

1.2 方法

术前准备同常规五孔法腹腔镜手术。平卧分腿位，术者站在患者左侧，第一助手站在患者右侧，扶镜手站患者两腿间。多孔穿刺器位于脐上，主操作孔12mm trocar位于左上腹(图1、2)。按照第14版日本《胃癌处理规约》施行胃癌D2根治术。远端胃癌D2根治术的淋巴结清扫有3个关键区域：幽门下区、幽门上区和胰腺上缘区，团队配合技巧如下。①幽门下区6组淋巴结清扫：在横结肠偏左侧向右分离胃结肠韧带，在横结肠系膜前叶深面的融合间隙内显露肠系膜上静脉和Henle干，解剖结扎胃网膜右动静脉，清扫6组淋巴结。在裸化及切断胃网膜右动静脉时，扶镜手应给出远景视野，显露肠系膜上静脉、右结肠静脉、胃网膜右静脉，以便一助提拉胃侧的胃结肠韧带，将胃网膜右静脉“竖立”，待第一助手和术者就位，可缓缓稍微推进镜身，便于术者精细操作。一助的器械从镜身上方越过并向腹侧提拉，从而避免与术者的器械碰撞。术者左手器械从镜身下方进入，通过小纱布下压结肠系膜与第一助手形成对抗牵引(图3)，右手器械通过左上腹12 mm trocar进行切割、分离等操作。②幽门上区淋巴结清扫：沿胃十二指肠动脉和肝总动脉显露肝固有动脉、胃右动脉，“打穿”十二指肠后壁，离断十二指肠后打开肝十二指肠韧带被膜，继续脉络化肝固有动脉，离断胃右动脉，显露门静脉，沿肝总动脉前方及上缘分离，清扫8、12组淋巴结(图4)。在此区域，扶镜手以胆总管、肝固有动脉、门静脉为标志，使手术始终在正确的部位和间隙进行，但是因肥胖或粘连而致解剖关系不清时，更应抓住解剖中心，第一助手向头侧腹侧上提12组淋巴结及结缔组织，术者下压血管形成对抗牵引，保证术野清晰、层次清楚。③胰腺上缘区7、9、11组淋巴结清扫：从胰腺上缘的胃胰襞分离，先暴露脾动脉，清扫11p组淋巴结，沿脾动脉显露腹腔干，胃左动脉骨骼化，用血管夹于根部夹闭后切断，清扫7、9组淋巴结；此区域容易出现“筷子效应”，这个区域的配合与传统五孔法有明显不同。第一助手提起胃小弯侧，使胃左动静脉“竖立”后，术者下压胰腺暴露7、9组淋巴结，通常这时镜身的空间变得很狭窄，扶镜手应学会灵活掌握镜头的各种特性，在狭小的空间里使用2D镜子时可通过调整30°镜寻找最佳视角。使用3D一体镜时，因0°镜无法调整，有时需要牺牲“竖立”的硬性要求，同样可达目的(图5)。

2 结果

48例均成功完成两孔法全腹腔镜远端胃癌D2根治术。术中出现胃网膜左静脉出血1例，脾静脉出血1例，脾脏轻微损伤1例，均在镜下成功处理，未中转开腹，脾下极包膜撕裂，先腔镜下纱布压迫后电凝钩止血；1例胃左静脉损伤，吸净出血后充分暴露门静脉汇入点根部，血管夹钳夹止血。手术时间(163.5±26.8)min，术中出血量(45.7±28.6)ml，切口长度(4.3±0.8)cm，肿瘤直径(3.9±3.3)cm，淋巴结清扫(24.2±7.9)枚。术后病理组织学分型：未分化癌或低分化腺癌18例，中分化腺癌14例，高分化腺癌16例；术后TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期19例，Ⅲ期11例。48例随访4～14个月，中位数8个月：1例术后13个月肝转移；1例胃瘫，经过胃肠减压、补液支持及置入空肠营养管加强肠内营养治疗1个月后恢复胃动力；1例十二指肠残端漏，通过保持腹腔引流管通畅、抑制分泌治疗后分次退管治愈。

图1 一次性多孔穿刺器 图2 术后切口情况 图3 第一助手与术者形成对抗牵引 图4 显露门静脉、肝总动脉之间的间隙 图5 第一助手将血管稍微斜拉

3 讨论

在腹腔镜胃癌手术中，器械传递的组织张力手感是迟钝的，因此，组织张力是通过清晰地视野来感触的[1]，而视野则完全依靠扶镜手的水平。本组淋巴结清扫过程中出现血管损伤，与扶镜手未给出良好画面视角以及第一助手不适当的牵拉有关。脾脏损伤出现在第2例，助手牵拉时尚未适应器械在多孔穿刺器中的碰撞所致，但这些损伤的处理并未导致中转手术，在良好暴露、合理使用吸引器下，很快处理了损伤。这样的处理过程需要术者具有良好的心理素质和大量开腹和传统腔镜手术基础。1例胃瘫和1例十二指肠残端漏，在传统五孔法和开腹中同样也可能出现，两孔法手术方式似乎并没明显增加手术相关并发症。

在两孔法全腹腔镜远端胃癌D2根治术操作配合过程中，我们认为各个角色的任务如下：扶镜手最主要的任务是构建良好的画面，以便术者和第一助手能够清晰地辨认层次、间隙，要求扶镜手掌握各种扶镜技巧。掌握远距离、中距离、近距离场景的切换时机，在离断血管、淋巴结清扫等精细操作或危险区域操作时，应选择近距离场景。例如：清扫胰腺上缘淋巴结时，扶镜手应选择近距离视野，让术者辨清肝总动脉与淋巴结的解剖关系，以便安全操作；在清扫某些狭窄区域淋巴结时，如12p淋巴结清扫，扶镜手不仅提供近距离视野，还要灵活运用30°镜的特点，避开术者和第一助手的器械展示出清晰地门静脉、肝固有动脉和淋巴结之间的间隙，以便术者进行精确清扫(图4)。第一助手的工作则是掌握好提拉方向和力度。例如：清扫6组淋巴结时向腹侧提拉组织，以便术者分离清扫(图3)。清扫胰腺上缘淋巴结时，第一助手将淋巴结和结缔组织向头侧腹侧牵拉，暴露出淋巴结与血管之间狭窄的间隙，让术者能够准确辨认层次、快速下刀(图5)；在12p淋巴结清扫时，向心脏方向提拉组织，清晰显露出门静脉、肝固有动脉和淋巴结之间的间隙(图4)。助手还应学会在配合过程中通过提拉角度的微调来给扶镜手和术者让出空间。术者承担了最主要的工作，应该协调第一助手和扶镜手的工作，尽量培养出固定的清扫程序，以便助手和扶镜手清晰了解下一步操作，并提供良好的视野和合理的对抗牵引。

在两孔法腹腔镜操作过程中，多孔穿刺器中偶尔碰撞难以避免，术者使用正常长度的器械而助手使用加长型器械可避免部分器械碰撞。随着器械的改良，例如弯头器械的熟练使用，未来两孔法或单孔腹腔镜胃癌手术可能变得更简单，易推广。

有少量关于扶镜手或者团队配合的报道，但是最好的学习仍是规范化的团队整体培训[2～5]。Mori等[6]报道显示通过资格认证的医师手术并发症发生率明显低于未通过认证者。目前，国内正在举行各种初级、中级和高级培训班，可以采取整个团队学习的方法，使团队成员的认识得到共同提高，以便提升临床工作效率。