腹腔镜Dixon直肠癌术后动态监测腹腔引流液中降钙素原、CRP水平对吻合口瘘的预测价值

姚奇?何兰珍?刘贤明?周家铭?吕文

【摘要】目的 探討腹腔引流液中降钙素原和CRP水平对判断腹腔镜Dixon直肠癌根治术后患者发生吻合口瘘的预测价值。方法 收集80例接受腹腔镜Dixon直肠癌根治术的患者临床资料，记录术后吻合口瘘发生情况。根据是否发生吻合口瘘分为观察组（有吻合口瘘）和对照组（无吻合口瘘），分别于术后当日、术后第3日及第5日检测并比较两组患者腹腔引流液中降钙素原和CRP水平，并绘制受试者工作特征（ROC）曲线评估腹腔引流液中降钙素原和CRP水平对预测术后吻合口瘘的价值。结果 接受腹腔镜Dixon直肠癌根治术的80例患者中，发生吻合口瘘5例（6%），该5例纳入观察组，余75例未发生吻合口瘘者纳入对照组。观察组术后肛门排气时间和术后住院时间均较对照组延长（P均< 0.05）。术后第3日和第5日观察组患者腹腔引流液中降钙素原和CRP水平均高于对照组（P均< 0.05）。ROC分析结果显示，术后第3日腹腔引流液中降钙素原水平和术后第5日CRP水平对预测吻合口瘘具有较高的准确性，其对应的AUC最大，分别为0.845（与术后当日及术后第5日比较P均< 0.05）、0.855（与术后当日及术后第3日比较P均< 0.05），灵敏度分别为0.835、0.875，特异度分别为0.762、0.773。结论 Dixon直肠癌根治术后动态监测腹腔引流液中降钙素原和CRP水平，尤其是监测术后第3日时的降钙素原水平和术后第5日时CRP水平对预测吻合口瘘具有较高价值。

【关键词】腹腔引流液;降钙素原;C反应蛋白;吻合口瘘;直肠癌

Predictive value of PCT and CRP in peritoneal drainage fluid for postoperative anastomotic leakage after laparoscopic Dixon radical resection of rectal cancer Yao Qi， He Lanzhen， Liu Xianming， Zhou Jiaming， Lyu Wen. Anorectal Surgery， Shenzhen Peoples Hospital， Shenzhen 518020， China

Corresponding author， Lyu Wen

【Abstract】Objective To investigate the predictive value of procalcitonin （PCT） and C-reactive protein （CRP） in the peritoneal drainage fluid for postoperative anastomotic leakage after laparoscopic Dixon radical resection of rectal cancer （Dixon）.  Methods Clinical data of 80 patients undergoing laparoscopic Dixon radical resection of rectal cancer were retrospectively analyzed. The incidence of postoperative anastomotic leakage was recorded. All patients were divided into the observation group （with peritoneal drainage fluid） and the control group （without peritoneal drainage fluid） according to the incidence of postoperative anastomotic leakage. The levels of PCT and CRP at postoperative 1， 3 and 5 d were detected and compared between two groups. The predictive values of PCT and CRP in the peritoneal drainage fluid for anastomotic leakage were evaluated by using the receiver operating characteristic （ROC） curve.  Results Among 80 patients undergoing laparoscopic Dixon radical resection of rectal cancer， 5 cases （6%） presenting with anastomotic leakage were enrolled in the observation group， and the remaining 75 cases without anastomotic leakage were assigned into the control group. Postoperative anal exhaust time and the length of postoperative hospital stay in the observation group were significantly longer than those in the control group （both P < 0.05）. In the observation group， the levels of PCT and CRP in the peritoneal abdominal drainage fluid at postoperative 3 and 5 d were significantly higher compared with those in the control group （all P < 0.05）.The ROC analysis demonstrated that the PCT level in the peritoneal abdominal drainage fluid at postoperative 3 d and the CRP level at postoperative 5 d yielded relatively high accuracy in predicting postoperative anastomotic leakage （AUC = 0.845，0.855; both P < 0.05; sensitivity = 0.835，0.875; specificity = 0.762，0.773， respectively）. Conclusions Dynamic monitoring of PCT and CRP levels in the peritoneal drainage fluid after Dixon radical resection of rectal cancer， especially the CRP level at postoperative 3 d and the PCT level at postoperative 5 d， has high value in predicting anastomotic leakage.

【Key words】Peritoneal drainage fluid;Procalcitonin;C-reactive protein; Anastomotic leakage;

Rectal cancer

随着腹腔镜Dixon直肠癌根治术的广泛应用，直肠癌患者術后5年生存率得到明显改善，但术后并发症成为影响直肠癌患者康复和术后生活质量的重要因素[1]。其中吻合口瘘的发生率居高不下，且吻合口瘘的发生可诱发急性弥漫性腹膜炎等严重后果，甚至危及生命[2]。正确预测吻合口瘘对指导临床提前采取预防性措施具有重要意义。既往临床多通过观察腹腔引流管中引流液的形态变化和患者的临床症状来综合判断是否发生吻合口瘘，但此法延长置管时间，增加感染风险，难以及早进行干预。目前认为，CRP、降钙素原是具有广泛生物学活性的多效性蛋白质，既往已有关于血清CRP和降钙素原预测吻合口瘘的报道，但较少有引流液中降钙素原和CRP表达水平与吻合口瘘风险关系的研究[3]。本研究通过分析Dixon直肠癌根治术患者术后腹腔引流液中降钙素原和CRP水平变化，探讨其对预测吻合口瘘的价值，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

选择2017年7月至2018年7月在深圳市人民医院（42例）及中山大学附属第六医院（38例）接受腹腔镜Dixon直肠癌根治术患者作为研究对象。纳入标准：①根据2010年美国癌症联合委员会第7版肿瘤分期标准，均通过术前常规检查和手术病理证实为直肠癌;②具备手术适应证并接受Dixon直肠癌根治性手术;③术后病理证实肿瘤无残留，且手术前后均无发生感染。排除标准：①肝肾功能严重不全者;②合并有其他原发性恶性肿瘤者;③术后有严重肺部感染、切口感染和泌尿系统等感染者;④合并严重消化性溃疡、克罗恩病者。80例中，男31例、女49例，年龄（46.9 ±8.9）岁，BMI（20.3±3.1）kg/m2，肿瘤距肛缘（7.11±2.18）cm，Ⅰ期25例、Ⅱ期31例、Ⅲ期24例，高分化28例、中分化32例、低分化20例。

二、方 法

记录80例患者术后吻合口瘘发生时间和发生例数，吻合口瘘判断标准：①术后体温已恢复正常的患者，术后5 ～ 10日突然出现体温升高或持续升高;②有腹膜炎或直肠刺激征;③引流量突然增加;④血常规中白细胞数量和中性粒细胞比例上升;⑤直肠指诊（须慎用）可见吻合口瘘;⑥CT可见吻合口水肿，炎性渗出及积气[4]。根据术后是否发生吻合口瘘，将研究对象分为观察组（有吻合口瘘）和对照组（无吻合口瘘），比较2组患者的性别构成、年龄、BMI、肿瘤类型、分期、分化程度、术前静脉血中CRP和降钙素原水平等，并记录2组患者的手术时间、术中出血量、术中淋巴结清扫数目、术后肛门首次排气时间及术后住院时间。分别在术后当日、术后第3日及术后第5日时收集腹腔引流液检测CRP和降钙素原水平。本研究的CRP和降钙素原均采用免疫散射比浊法检测。

三、统计学处理

采用SPSS 19.0处理数据。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验，2组腹腔镜Dixon直肠癌根治术后患者降钙素原和CRP水平比较先采用重复测量资料方差异分析，因时间效应与处理主效应存在交互作用，故行t检验分析简单效应;计数资料以例（%）表示，无序分类资料组间比较采用Fisher确切概率法，等级资料组间比较采用秩和检验。绘制受试者工作特征（ROC）曲线评估术后腹腔引流液中降钙素原和CRP水平对吻合口瘘的预测价值，计算ROC曲线下面积（AUC）并进行比较。组间比较以P < 0.05为差异有统计学意义，组内3个时间点两两比较采用Bonferroni法校正，即P < 0.05/3 = 0.017为差异有统计学意义。

结果

一、80例腹腔镜Dixon直肠癌根治术后患者的吻合口瘘发生情况及分组

接受腹腔镜Dixon直肠癌根治术的80例患者中，发生吻合口瘘5例（6%），该5例纳入观察组。吻合口瘘发生于术后第5日1例，第6日2例，第7日1例，第8日1例。余75例未发生吻合口瘘者纳入对照组。观察组与对照组患者的性别构成、年龄、BMI、肿瘤距肛缘距离、肿瘤直径、分期、分化程度及术前血清CRP和降钙素原水平比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），见表1。

二、2组腹腔镜Dixon直肠癌根治术后患者的手术相关指标比较

2组患者的手术时间、术中出血量及淋巴结清扫数目比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。观察组术后肛门排气时间和术后住院时间均较对照组延长（P均< 0.05），见表2。

三、2组腹腔镜Dixon直肠癌根治术后患者腹腔引流液降钙素原和CRP水平比较

观察组术后腹腔引流液中降钙素原水平先逐渐上升，至术后第5日时有所下降，而CRP水平则持续上升。对照组术后腹腔引流液中降钙素原和CRP水平均先逐渐上升，至术后第5日时下降。与对照组相比，观察组术后第3日和第5日时腹腔引流液中降钙素原和CRP水平较高（P均< 0.05），见表3。

四、腹腔引流液中降钙素原和CRP表达水平对吻合口瘘的预测价值分析

ROC曲线显示，术后第3日腹腔引流液中降钙素原水平和术后第5日CRP水平对预测术后吻合口瘘的发生具有较高的准确性，其对应的AUC最大，分别为 0.845（与术后当日比较Z = 2.262、P = 0.024，与术后第5日比较Z = 2.444、P = 0.015）、0.855（与术后当日比较Z = 2.391、P = 0.017，与术后第3日比较Z = 2.151、P = 0.032），灵敏度分别为0.835、0.875;特异度分别为0.762、0.773，术后第3日腹腔引流液中降钙素原水平和术后第5日CRP水平预测术后吻合口瘘的AUC比较差异无统计学意义（Z = 1.063，P = 0.288），见图1、表4。

讨论

吻合口瘘是Dixon直肠癌根治术后常见的严重并发症，常于术后第5日发生，多因吻合口张力过大和吻合口血供障碍引起，吻合口瘘可导致持续性低热和盆腔脓肿，影响患者术后康复进程。本研究显示，观察组术后住院时间和肛门首次排气时间均较对照组延长，也证实吻合口瘘的发生可影响患者康复时间。不仅如此，有研究还显示，吻合口瘘引起的局部炎症可能通过免疫途径促进肿瘤分化增殖，成为术后复发的潜在诱因[5]。部分患者因此需进行二次手术。吻合口瘘早期缺乏特异性临床症状，而一旦出现感染的临床症状，或者细菌培养为阳性，此时往往会错过最佳治疗时机。因此，预测吻合口瘘发生风险对临床防治吻合口瘘具有重要意义。

细胞炎性因子是引发全身炎症反应综合征的主要危险因素，吻合口瘘是Dixon直肠癌术后感染性并发症[6]。吻合口瘘的发生必然伴随局部炎症反应，这为炎性因子评估吻合口瘘提供了理论基础。CRP是由肝细胞合成的急性时相反应蛋白，不受患者年龄、性别等基本因素的影响，对局部炎性反应具有较高的敏感性，是目前临床常用的炎性因子指标[7]。降钙素原是降钙素的无活性前体，在正常情况下，机体内这两种指标水平都较低，在感染发生后持续升高，当发生严重感染时将明显升高。有研究显示，直肠癌患者的降钙素原水平与肠黏膜通透性和损伤程度有关[8]。既往报道也显示，血清CRP和降钙素原有助于预测直肠癌术后吻合口瘘的发生[9]。

本研究显示，吻合口瘘于腹腔镜Dixon直肠癌根治术后第5日开始出现。观察组术后腹腔引流液中降钙素原水平先逐渐上升，至术后第5日时有所下降，而CRP水平持续上升。对照组术后腹腔引流液中降钙素原和CRP水平均先逐渐上升，至术后第5日时下降。此外，虽然2组术前血清CRP和降钙素原水平相近，但观察组术后第3日和第5日时腹腔引流液中降钙素原和CRP水平均高于对照组，这提示Dixon直肠癌术后的患者其腹腔引流液中降钙素原和CRP水平与吻合口瘘的发生有关。

本研究进一步分析术后不同时间点腹腔引流液中降钙素原和CRP表达水平对吻合口瘘的预测价值，结果显示，术后第3日时降钙素原和第5日时CRP水平对判断预后的ROC AUC最大，分别达0.845和0.855，灵敏度分别为0.835和0.875，特异度分别为0.762和0.773，提示Dixon直肠癌术后采集腹腔引流液，检测引流液中CRP和降钙素原水平有助于指导临床，预防吻合口瘘的发生。路佳等[10]也认为，对于不能持续动态监测腹腔引流液的患者，术后第5日时腹腔引流液的CRP表达水平对预测吻合口瘘具有参考价值，与本研究结果一致。但也有报道显示，术后第3日时CRP水平也具有较高的准确性，而在术后第5日时有下降趋势，与本研究结果不一致，这可能与本研究的样本量较少有关[11]。有学者提出CRP结合降钙素原有助提高预测吻合口瘘的准确性[12]。另外，本研究显示术后第3日时降钙素原表达水平预测吻合口瘘的ROC AUC高于手术当日和术后第5日，这可能与降钙素原代谢时间有关，但其具体原因尚不明确。

综上所述，Dixon直肠癌术后监测腹腔引流液中降钙素原和CRP水平有助指导临床防治吻合口瘘，尤其应重视术后第3日降钙素原和术后第5日CRP水平。因本研究为回顾性分析，未开展腹腔引流液CRP和降钙素原与同期血清指标在预测吻合口瘘准确性的对比研究，研究结果尚待日后进一步验证。

参 考 文 献

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（收稿日期：2019-05-30）

（本文编辑：林燕薇）