增强型体外反搏对冠心病及其危险因素的作用研究

姚亚男?陈桂英?单凌寒?吴群红

【摘要】冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，近年来发病呈年轻化趋势。该病的病因尚未完全阐明，研究表明，冠心病是由多种因素长期作用的结果，这些因素称为危险因素。冠心病的主要危险因素包括性别、年龄、高血压、高血脂、高血糖、高尿酸、高同型半胱氨酸等。增强型体外反搏（EECP）是体外式的机械循环辅助装置。该文就ERCP对冠心病及其危险因素的治疗作用进行综述。

【关键词】体外反搏;冠状动脉粥样硬化性心脏病;心绞痛;危险因素

Effect of enhanced external counterpulsation on coronary heart disease and its risk factors Yao Yanan， Chen Guiying， Shan Linghan， Wu Qunhong. Department of Cardiology， the First Clinical College， Harbin Medi-cal University， Harbin 150001， China

Correspondent author， Chen Guiying， E-mail： cgy669@ 163. com

【Abstract】Coronary atherosclerotic heart disease （coronary heart disease） is the most common type of organ lesions caused by atherosclerosis. In recent years， the onset age of CHD tends to be younger. The etiology of CHD has not been fully elucidated. Previous studies have demonstrated that CHD is caused by long-term effect of multiple factors， which are known as risk factors. The main risk factors of CHD include sex， age， hypertension， hyperlipidemia， hyperglycemia， hyperuricemia and hyperhomocysteine， etc. Enhanced external counterpulsation （EECP） is an external mechanical assisted circulation device. In this article， the effect of EECP upon CHD and its risk factors disease was reviewed.

【Key words】Enhanced external counterpulsation;Coronary atherosclerotic heart disease;Angina;

Risk factor

《中國心血管病报告2017》概要推算我国心血管病现患人数达2.9亿，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者达1100万[1]。虽然在过去的30年我国心血管病病死率大幅下降，但是随着老龄化及城市化的加剧，“带病生存”的患者越来越多，以及近年来心血管病发病呈年轻化趋势，形势依然十分严峻。冠心病的病因尚未完全阐明。研究表明，冠心病是多种因素长期作用的结果。冠心病的治疗也是一个综合干预的过程，治疗措施包括健康的生活方式、危险因素的控制、规范的药物控制、合理的支架治疗、必要的冠状动脉搭桥治疗。增强型体外反搏（EECP）因具有无创、有效、安全、简便、经济等独特优势，而且在缺血性疾病的辅助循环广泛应用，亦被用于心脑血管等疾病的预防与康复，也是冠心病治疗的一种辅助手段。EECP已获得FDA对于冠心病心绞痛（Ⅱb类）管理的认证。2013年欧洲心脏病学会（ESC）在稳定性冠心病的诊治指南中纳入EECP（Ⅱa）。本文将对EECP对冠心病及其危险因素的作用进行综述。

一、EECP对冠心病的治疗效果

目前冠心病的治疗方法主要有药物、PCI、冠状动脉旁路移植术（CABG）。随着PCI和CABG的广泛应用，大部分的冠心病心绞痛得到缓解，但有资料显示，难治性心绞痛患者逐年增加[2]。超过70%的难治性心绞痛患者生存时间超过9年，心绞痛严重影响患者的生活质量、使其住院次数及医疗花费增加[3]。药物、PCI、CABG均有其局限性，且介入治疗对于直径< 500 μm冠状动脉微血管的疗效欠佳。EECP因其独特的作用机制可以改善患者生活质量、减少住院次数和医疗花费[4-5]。随着国内外相关EECP临床实验结果的公布，人们越来越认识到EECP在心脏康复领域乃至其他缺血性疾病治疗中的地位。EECP是将3副充气压力袖套依次包裹在大腿、小腿、臀部，连接胸部3个电极片后在心电R波的触发下，压力袖套在心脏舒张期时序贯自小腿、大腿至臀部的充气，增加静脉回流，从而增加心脏舒张期充盈压;在心脏收缩期时压力袖套放气从而降低左心室后负荷[6]。血流动力学研究证实，EECP治疗中，舒张期的反搏波压力升高可达150 ～ 170 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），明显改善冠心病患者的心肌缺血，缓解心绞痛。其改善心绞痛症状的可能机制为：改善血流切应力、促进侧支循环开放、抑制血管内皮炎症因子的产生及优化神经内分泌[7]。故其临床疗效可概括为：缓解冠心病患者的心绞痛和心功能不全症状，也可改善心功能级别从而改善患者的生活质量;定量心肌灌注显像结果提示患者心肌缺血病灶缩小或消失;延长心绞痛患者的运动持续时间及运动诱发心肌缺血发作的间期;减少硝酸甘油的使用次数及用量等[8]。

二、EECP对冠心病危险因素的治疗作用

1. EECP对高血压的治疗作用

高血压是重要的冠心病危险因素，长期高血压可损伤心、脑、肾等重要器官的结构与功能，最终致其功能衰竭。据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》示，2012年我国高血压病患者数为2.7亿，而18岁以上居民的患病率超过1/4，虽然2012年18岁以上人群高血压病的知晓率、治疗率和控制率都较之前两次全国调查结果有所提高，与2002年调查比较分别增加了53% 、60% 和130%，尤其以控制率水平提高较为明显，但高血压病患者数仍较为庞大，这对于我们来说仍是一个重要难题[9]。

EECP降低血压机制可能是：在心脏收缩期袖套放气能够减轻心脏后负荷，而后负荷的降低可致血压下降;回心血量增加的同时心排出量也增加，从而可使肾动脉血流量增加，促使肾素-血管紧张素-醛固酮分泌减少使血压下降;也可增加心脏及其他器官的血管侧支循环的开放，使其血管管径增大、外周循环阻力下降从而达到降低血压的作用;也可使静脉回心血量增加从而致右心房压力升高，心钠素分泌增加，心钠素具有的利尿、利钠作用使血压降低;同时，右心房压力升高可兴奋心肺感受器，使迷走神经兴奋致血压下降;也可使前列环素分泌增加，其作用于血管内皮使血压下降，但EECP对收缩压的影响报道不一。段小嬿等[10]共纳入100例符合标准的难治性心绞痛患者，进行每日1 h、每周5 d、共7周的EECP，结果显示，每次EECP前后收缩压变化与EECP治疗相关，EECP对完成至少30个标准 EECP治疗的心绞痛患者，能明显减低患者的收缩压尤其是血压较高的患者，但舒张压和心率改善不明显。May等[11]纳入了50例难治性心绞痛的高血压病患者，进行首次EECP前的2个月、 EECP刚开始之前、35 d EECP结束之后、EECP结束3个月、12个月后的动态血压监测，结果显示EECP对动态血压值没有持久的影响。因此，EECP对心绞痛患者血压的长期影响需进一步探索。

2. EECP对高血脂的治疗作用

动脉粥样硬化形成机制复杂，各种假说分别从不同的层面阐述，如脂质浸润学说、钙超载学说、内皮损伤学说、血栓形成学说及平滑肌细胞克隆学说等，而脂质是动脉粥样硬化的必备物质，脂质酯化是动脉硬化发生的始动环节，当各种危险因素导致血管内皮结构和功能障碍，使血管壁的通透性增加，血液中的脂质向血管内膜下转运并被浸润致内膜下的单核细胞分化后的巨噬细胞吞噬而氧化修饰成为泡沫细胞，促进脂质在血管壁的蓄积成为致动脉硬化的因素[12]。Xiong等[13]将的18只健康雄猪随机分为正常饮食组、高胆固醇饮食组及高胆固醇+EECP治疗组，观察到高胆固醇+EECP组电镜下血管内皮细胞排列紊乱程度与大小不一程度介于正常饮食及高胆固醇饮食组之间，其内皮细胞脱落及细胞膜皱缩等细胞凋亡的外形特征有所减轻，并在一定程度上调内皮细胞凋亡的相关基因如凋亡酶激活因子-1（Apaf-1）及抗凋亡基因如BIRC2的表达，从而起到保护内皮细胞的作用。陈鹤[14]研究表明，EECP治疗能够改善PCI术后冠心病患者的血脂水平，降低总胆固醇、LDL及甘油三酯的水平，同时可使HDL水平升高，有利于患者的预后。Liu等[15]认为，长期EECP治疗对于高胆固醇猪模型可能通过增加内皮剪切力改善内皮部分功能。这意味着长期EECP可用作高胆固醇患者的补充治疗策略，防止动脉粥样硬化。

3. EECP对高血糖的治疗作用

随着人民生活水平的提高，伴随着不健康的生活方式，全球范围内糖尿病的发病率不断增加。糖尿病患者患冠心病的风险高于非糖尿病患者，而且从冠状动脉血运重建术中获益较少。故有人将EECP用于冠心病心绞痛合并糖尿病的患者。EECP降低血糖的可能机制：EECP序贯的充放气使身体各器官如心、脑、肾及骨骼肌血供增加，同时肌肉被动的运动也使肌肉组织对血糖的利用增加，从而达到降低血糖的目的;也可能通过改善胰腺的血液供应，增加胰岛B细胞分泌胰岛素从而降低血糖。多数实验不仅探索了EECP对糖尿病的影响，同时还涉及对糖尿病并发症的疗效。Sardina等[16]报道，EECP有利于2型糖尿病患者的空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白的控制，且这种控制持续至EECP结束后3个月。刘春田等[17]的研究显示，EECP能改善老年2型糖尿病肾病患者早期肾损伤指标如：β2微球蛋白、胱抑素C、尿酸、高敏CRP、同型半胱氨酸的水平，具有肾脏保护作用。杨合俭等[18]应用反向式EECP治疗0 ～ 2级的糖尿病足患者8周（每日1次，每次1 h，每周6 d，共治疗48 h），结果显示反向式EECP治疗可改善糖尿病足患者的足背动脉直径、增强腓总神经感觉神经传导速度，且治疗后不良反应未增加，有利于糖尿病足患者病情进展的控制，能够促进患者的康复，同时增加的神经传导速度也有利于糖尿病周围神经病变的治疗。刘韶瑞等[19]纳入了369例糖尿病视网膜病变的患者，分别行EECP联合药物治疗或单纯药物治疗，结果显示EECP联合药物治疗较单纯药物治疗更有效改善眼底、血流动力学等指标，对治疗糖尿病视网膜病变更有效。上述研究表明，EECP不仅对糖尿病本身起着降血糖的作用，同时也可改善糖尿病肾病、糖尿病足、糖尿病周围神经病变及糖尿病视网膜病变，其降糖机制尚待进一步探究。

4. EECP对高尿酸的治疗作用

尿酸是人体内嘌呤类代谢产物，正常人约30%的尿酸经过肠道分解排泄，约70%的尿酸通过肾脏排泄，当尿酸排泄减少和（或）储存增多时就会出现血尿酸增高，从而出现高尿酸血症。既往研究显示，血尿酸水平与血管内皮功能变化密切相关[20]。刘燕等[21]选择202例临床确诊为不稳定型心绞痛患者，利用Endo-PAT 2000仪器采用外周动脉张力测定（PAT）技术评价血管内皮细胞功能，并计算血管反应性充血指数（RHI），得出的结论却与既往研究相反。其根据血尿酸水平（空腹）将入选患者分为高尿酸血症组及尿酸正常组，结果显示尿酸正常组及高尿酸血症组间RHI值相当，血尿酸与RHI值无关，即血尿酸不能作为不稳定型心绞痛患者血管内皮功能受损的早期预测指标，但此实验存在一定的局限性：样本量不足、未考虑患有高尿酸血症的时间长短对结果的影响、没有纳入其他代表内皮依赖性舒张功能的血清标记物、PAT技術的相对有限性以及未观察冠心病心绞痛二级预防药物对结果的影响。故血尿酸变化及其与血管内皮功能关系研究尚未明确，仍需进一步探索。目前，多数研究表明EECP能改善老年冠心病患者症状，同时能降低患者血尿酸水平[22]。EECP能够降低血尿酸的原因可能为：①通过挤压下肢增加回心血量，从而增加心脏排血量，相应的肾脏血流量增加，肾的灌注量增加，因此尿量增加，使尿酸排泄增多，从而血尿酸水平下降;②能够抑制氧化应激、炎症间接导致血尿酸减少;③抑制黄嘌呤氧化酶等活性造成血尿酸下降。

5. EECP对高同型半胱氨酸的治疗作用

随着循证医学的发展，人们对于冠心病的危险因素又有了新的认识，而这些危险因素被用于冠心病的一、二级预防，高同型半胱氨酸也被研究证实是冠心病的危险因素，高同型半胱氨酸者的冠心病发生风险是同型半胱氨酸正常者的2.308倍[23]。庞利娟等[24]将200例冠心病患者随机分为2组，其中反搏组给予EECP（每日1 次，每次1 h，

每周连续治疗6 d后休息 1 d，共4周）联合药物治疗，常规组予单纯药物治疗，结果显示治疗后反搏组同型半胱氨酸和CRP均低于常规组，且胸闷、心悸症状改善较常规组好，结果提示EECP能有效降低冠心病患者的同型半胱氨酸水平，这对于预防冠心病发生、发展具有至关重要的作用。因此，推荐使用EECP联合常规药物防治冠心病。

三、小 结

高血压、高血脂、高血糖、高尿酸、高同型半胱氨酸等危险因素在启动及促进动脉粥样硬化的发生与发展过程中起着至关重要的作用。深入探索和研究这些危险因素对于防治动脉粥样硬化所致的心绞痛、心肌梗死以及其他不良事件具有重要意义。长期的高血压、高血脂、高血糖及高同型半胱氨酸均可导致血管内皮的损伤，而血管内皮的损伤是动脉硬化的始动环节。流动的血液与血管内皮之间相互摩擦产生于血管平行的切线应力，即血管剪切力。生理范围内的血流剪切力通过各种途径促进血管内皮细胞一氧化氮的合成，抑制炎症反应，抑制活性氧的产生从而避免内皮细胞的激活;也可能通过调节内皮细胞分泌的各种生长因子，抑制平滑肌细胞的增殖与迁移能力，从而抑制内膜的增生，防止动脉硬化的发生，这些因素共同作用最终可改善冠心病患者的症状及预后。鉴于EECP对于冠心病危险因素的影响，是否可以将EECP作为冠心病的一级预防措施及其在冠心病的二级预防中怎样很好地与药物、血运重建术结合以达到最好的治疗效果，仍有待探讨。

参 考 文 献

[1] 陈伟伟，高润霖，刘力生，朱曼璐，王文，王拥军，吴兆苏，李惠君，顾东风，杨跃进，郑哲，蒋立新，胡盛寿. 《中国心血管病报告2017》概要. 中国循环杂志， 2018， 33（1）：1-8.

[2] Dobias M， Michalek P， Neuzil P， Stritesky M， Johnston P. Interventional treatment of pain in refractory angina： a review. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub，2014，158（4）：518-527.

[3] Picichè M. Old methods of myocardial revascularization to treat refractory angina. J Cardiovasc Med （Hagerstown）， 2018， 19（5）：261.

[4] Herrmann J， Kaski JC， Lerman A. Coronary microvascular dysfunction in the clinical setting： from mystery to reality. Eur Heart J， 2012，33（22）：2771-2782.

[5] Lawson WE， Hui JC， Kennard ED， Linnemeier G; IEPR-Ⅱ Investigators. Enhanced external counterpulsation is cost-effective in reducing hospital costs in refractory angina patients. Clin Cardiol，2015，38（6）：344-349.

[6] 國际体外反搏学会，中国康复医学会心血管病专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会. 心血管疾病康复处方——增强型体外反搏应用国际专家共识.中华内科杂志， 2014，53（7）：587-590.

[7] Gloekler S， Meier P， de Marchi SF， Rutz T， Traupe T， Rimoldi SF， Wustmann K， Steck H， Cook S， Vogel R， Togni M， Seiler C. Coronary collateral growth by external counterpulsation： a randomised controlled trial. Heart，2010，96（3）：202-207.

[8] Shah SA， Shapiro RJ， Mehta R， Snyder JA. Impact of enhanced external counterpulsation on Canadian Cardiovascular Society angina class in patients with chronic stable angina： a meta-analysis. Pharmacotherapy，2010，30（7）：639-645.

[9] 国家卫生计生委疾病预防控制局. 中国居民营养与慢性病状况报告（2015 年）. 北京： 人民卫生出版社，2015.

[10] 段小嬿，张树锋，陈英，关浩增，庞柳英，王宁，韦力.增强型体外反搏对难治型心绞痛患者血压的影响.中国老年学杂志，2015，35（4）：876-878.

[11] May O， Khair WA. Enhanced external counterpulsation has no lasting effect on ambulatory blood pressure. Clin Cardiol，2013，36（1）：21-24.

[12] 马飞，孙洪胜.大鼠动脉粥样硬化模型研究进展. 药学研究，2014，33（4）：222-223.

[13] Xiong Y， Ren YF， Xu J， Yang DY， He XH， Luo JY， Rana JS， Zhang Y， Zheng ZS， Liu DH， Wu GF. Enhanced external counterpulsation inhibits endothelial apoptosis via modulation of BIRC2 and Apaf-1 genes in porcine hypercholesterolemia. Int J Cardiol，2014，171（2）：161-168.

[14] 陈鹤. 经体外反搏治疗后冠心病经皮冠脉介入治疗术后患者血脂的影响.中国实用医药，2012，7（26）：124-125.

[15] Liu Y， Xiong Y， Liu D， Luo C， Zhang Y， Wu G， Xie Q， Dong Y， Zheng Z. The effect of enhanced external counterpulsation on C-reactive protein and flow-mediated dilation in porcine model of hypercholesterolaemia. Clin Physiol Funct Imaging， 2012，32（4）：262-267.

[16] Sardina PD， Martin JS， Avery JC， Braith RW. Enhanced external counterpulsation （EECP） improves biomarkers of glycemic control in patients with non-insulin-dependent type II diabetes mellitus for up to 3 months following treatment. Acta Diabetol，2016，53（5）：745-752.

[17] 刘春田，王晓娟，李玺，吴海琴， 权乾坤， 王芳. 增强型体外反搏对老年 2 型糖尿病肾病患者早期肾损伤指标的影响.中国临床研究，2017，30（3）：342-344.

[18] 楊合俭，刘亚蒙，张素梅，程光，仲伶俐，石兆莲.反向式体外反搏治疗糖尿病足疗效研究. 中国循证心血管医学杂志，2018，10（2）：179-181.

[19] 刘韶瑞，李小敏，陈慧，田臻，卫国红，谢强，朱文珲，骆荣江.增强型体外反搏对糖尿病性视网膜病变的治疗效果.中国康复理论与实践，2012，11（18）：1074-1076.

[20] Ticinesi A， Lauretani F， Ceda GP， Ruggiero C， Ferrucci L， Aloe R， Larsson A， Cederholm T， Lind L， Meschi T， Maggio M. Uric acid and endothelial function in elderly community-dwelling subjects. Exp Gerontol，2017，89：57-63.

[21] 刘燕，梁金锐，吴永全.不稳定型心绞痛患者血管内皮功能与血尿酸水平的相关性研究.中国循证心血管医学杂志，2015，7（1）：103-107.

[22] 陈建康，严瑜，潘晓莉，张泓，林帆，林春锦，朱鹏立.体外反搏对老年冠状动脉粥样硬化性心脏病患者血尿酸及醛固酮水平的影响.中国医科大学学报，2016，45（11）：1035-1038.

[23] Ganguly P， Alam SF. Role of homocysteine in the development of cardiovascular disease. Nutr J，2015，14：6.

[24] 庞利娟，王玮，何冀渝.体外反搏对冠心病患者HCY及CRP血清水平的影响.河北医药，2016，38（2）：235-237.

（收稿日期：2019-05-18）

（本文编辑：林燕薇）