国内首例妊娠中期全腔镜下二尖瓣机械瓣置换术体外循环管理

高民泰?曾庆诗

【摘要】妊娠合并心脏病患者通常需要介入性或者外科干预治疗改善孕妇的心功能，以往国内报道病例均为传统开胸心脏手术治疗。该文报道了国内首例妊娠中期全腔镜下二尖瓣机械瓣置换术体外循环建立及管理过程。该患者35岁，孕5产2，停经18+3周，因胸闷2个月，咳嗽1周入院，入院后经过检查及多学科会诊评估后行全腔镜下二尖瓣机械瓣置换术，术程顺利，围术期未见明显并发症，胎儿监测未见异常。该例提示，术前通过病情制定个体化的治疗方案，尽量选择理想的孕周开展外科手术，优化手术技巧及流程，在常规监测的同时持续监测胎心和宫缩以及凝血指标，选择常温或浅低温、高流量、搏动灌注等保护孕妇和胎儿的体外循环管理措施，尽量减少对胎儿和子宫的刺激，提高孕妇和胎儿围术期存活率，改善孕妇和胎儿的预后。

【关键词】全胸腔镜;心脏手术;体外循环;妊娠

Cardiopulmonary bypass management of totally thoracoscopic mechanical mitral valve replacement during the second trimester of pregnancy： the first case report in China Gao Mintai， Zeng Qingshi. Department of Cardial Surgery， Guangdong Academy of Medical Sciences， Guangdong Provincial Peoples Hospital， Guangdong Cardiovascular Institute， Guangzhou 510080， China

Corresponding author， Zeng Qingshi， E-mail： 1963088488@ qq. com

【Abstract】Pregnant women with heart diseases are primarily required to receive interventional therapy or surgical intervention to improve cardiac function. In China， conventional open heart surgery has been employed to treat such conditions in previous studies. In this article， the first case undergoing cardiopulmonary bypass with mechanical mitral valve replacement under total thoracoscopy in the second trimester in China was reported. The 35-year-old patient （G5P2） was admitted to the hospital due to “chest tightness for 2 months and cough for 1 week” at the 18+3 gestational weeks. After examination and multi-disciplinary consultation， she successfully underwent mechanical mitral valve replacement under total endoscopy. No evident complications were observed during perioperative period. No abnormality was detected in the fetus. This case hints that individualized treatment should be determined according to the severity of disease. The surgery should be performed at an appropriate gestational week. Surgical techniques and procedures need to be optimized. On the basis of routine monitoring， fetal heart rate， uterine contraction and coagulation parameters should also be dynamically monitored. Room temperature， mild low temperature， high flow rate and pulsation perfusion should be adopted to protect the cardiopulmonary bypass management of both pregnant woman and fetus， aiming to minimize the stimulation to the fetus and uterine， enhance the survival rate during perioperative period and improve the clinical prognosis of mother and fetus.

【Key words】Total thoracoscope;Cardiac surgery;Extracorporeal circulation;Pregnancy

隨着外科及体外循环技术的不断提高进步，妊娠期体外循环下心脏手术是安全可行的，妊娠中期心脏手术后继续妊娠的可能性也越来越大。目前该类病例报道较少，本文总结了我院收治的国内首例妊娠中期全腔镜下二尖瓣机械瓣置换术体外循环的建立以及管理过程，以供临床同道参考。

病例资料

一、主诉、现病史及体格检查

患者女，35岁，60 kg。因停经18+3周，胸闷2个月，咳嗽1周于2019年1月27日入院。患者2个月前出现上楼胸闷、气促，平地可行走半小时以上，无头晕，无心慌、心悸等不适，夜间可平卧入睡。近1周出现干咳，伴流涕，色白、质稀，无咳痰、咽痛、发热等不适，近两日咳嗽后出现下腹紧缩感，伴少许阴道流血，色暗红，无咳嗽时缓解。2019年1月26日于外院就诊，予安胎及止咳等处理后建议转至我院进一步治疗。既往史：孕5产2，2004年及2012年各行人工流产术一次，2005年及2008年各顺产一次。体格检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压91/67 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），指尖脉搏血氧饱和度98%。心尖部可闻及隆隆样杂音。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。双下肢无水肿。产科专科检查：宫高16 cm，腹围89 cm，胎心音142次/分。阴道内镜检查：外阴干洁，阴道畅，内见少许白色分泌物，未见血污，宫颈管长约3 cm，宫口闭，无接触性及活动性出血，宫口无组织物嵌顿。

二、实验室及辅助检查

白细胞9.39×109/L，红细胞3.72×1012/L，血红蛋白117 g/L，血小板158×109/L，脑利钠肽前体644.7 pg/ml。心电图提示窦性心律，左心房增大。心脏彩色多普勒超声（彩超）提示重度二尖瓣狭窄并中度反流（二尖瓣瓣口面积0.7 cm2，二尖瓣反流面积6.4 cm2），轻度肺动脉高压（45 mm Hg）。X线胸片提示双肺淤血。多学科会诊评估意见：患者诊断为妊娠合并重度二尖瓣狭窄并中度反流，心功能Ⅲ级，若不予干预母胎结局不良，建议优先处理心脏问题，但患者为二尖瓣狭窄合并中度反流，无二尖瓣球囊扩张术（PBMV）机会，拟于2019年1月30日行外科手术干预。

三、治疗过程

患者接受麻醉诱导后，行左侧双腔支气管插管（35F），在静脉全身麻醉和吸入全身麻醉复合麻醉下维持。在行胸腔内和心内操作时采用左肺通气，右肺减压萎缩，术中监测血氧饱和度。麻醉后取左侧倾斜15°体位，于右侧颈内静脉经皮放置股动脉插管（16Fr，常州康心）作为上腔静脉引流，通过管道连接到氧合器的储血罐。肝素化后腹股沟韧带切口，分别置入股动脉插管（19Fr，美国Medtronic）和股静脉插管（24Fr，常州康心），建立体外循环。体外循环使用德国STOCKERT S5型体外循环机，Sorin Inspire氧合器和超滤器等设备和耗材。预充液包括：醋酸林格液（勃脉力A），碳酸氢钠、硫酸镁等。体外循环全过程使用负压辅助静脉引流技术，维持负压在20 ～ 40 mm Hg。体外循环开始前采用自体血逆行预充部分管道，减少预充量。

体外循环中保持常温，经主动脉根部顺行灌注4∶1含温血心肌保护液1200 ml。转流期间中度血液稀释，红细胞比容维持在25% ～ 29%。采用平流灌注-搏动灌注-平流灌注模式：即在前并行期间使用平流灌注，停搏期间使用搏动灌注，后并行期间使用平流灌注。单位体表面积流量2.6 ～ 3.0

L/（min·m2），平均动脉压51 ～ 89 mm Hg，连续静脉血氧饱和度监测73% ～ 80%（Maquet BMU40连续血气监测系统），鼻咽温35.1 ～ 36.7℃，肛温36.2 ～ 37.2℃。体外循环中未使用库血，体外循环结束时红细胞压积29%。体外循环时间75 min，主动脉阻断时间47 min，体外循环中采用α稳态血气管理方式，血气分析提示乳酸最高值为0.9 mmol/L，

酸碱电解质基本正常，开放升主動脉后心脏自动复跳。术中二尖瓣置换前食道超声检查提示，通过压力减半时间法测得二尖瓣峰值血流速度186 cm/s，压力减半时间172 ms，二尖瓣瓣口面积约为1.28 cm2，均提示二尖瓣狭窄（图1）。二尖瓣置换后食道超声可见二尖瓣人工机械瓣膜开放关闭好，瓣周未见明显异常回声（图2）。逐步停止体外循环，鱼精蛋白中和肝素，术后送入ICU监护。体外循环期间未见明显宫缩，全程监测胎儿心率未见异常。

术后5 h患者清醒，自主呼吸平顺，血流动力学稳定，血气分析提示氧合好，予拔除气管导管。胎监正常，观察1 d后返回普通病房。术后复查心脏彩超：二尖瓣置换术后，人工机械瓣功能良好，中度三尖瓣反流，轻度肺动脉高压。心电图：心房颤动，不完全性右束支传导阻滞。妇科彩超：宫内妊娠，单活胎。胎盘后壁：功能0级。1周后办理出院，患者一般情况好，夜间睡眠好，无胸闷、气促，无咳痰、发热，双肺呼吸音清，心律齐。伤口对合佳，愈合可，无红肿或渗液，无压痛。患者及家属考虑已生育2个正常后代，于2019年2月9日再次入院行引产术。

讨论

对于妊娠合并二尖瓣狭窄孕妇，二尖瓣膜面积小于1.0 cm2，欧洲心脏病学会（ESC）指南（2018）推荐进行介入性球囊扩张术[1]。对于本例患者，多学科会诊评估意见为二尖瓣狭窄合并中度返流，无PBMV机会，建议行心脏外科手术治疗。基于国内外暂无妊娠期胸腔镜下心脏手术的报道，本次手术是在多学科会诊基础上进行的可行性尝试，对未来妊娠期微创心脏手术提供了初步的临床依据。

目前体外循环期间的产妇病死率与非孕妇的病死率相似。然而，胎儿病死率仍然很高（20%）[2]。只有当药物治疗或介入治疗失败，母体的生命受到威胁时，才建议进行心脏手术。最好的手术时间是13 ～ 28周[3]。本例患者为妊娠中期，胎盘发育成熟，胎儿成形，生活在宫内适宜的环境内，与母体体外循环不发生直接接触，此时手术能较大可能地保障母体及胎儿的存活，保留胎儿继续妊娠并不增加体外循环下心脏手术对孕妇的影响[4]。良好的体外循环情况，包括泵流量越大、灌注压力越大、母体血细胞正常、体外循环和主动脉阻断时间越短，可降低孕产妇和胎儿不良结局的发生率[5]。

与常规正中开胸手术相比，胸腔镜心脏手术切口小，能减轻患者术后疼痛，并且缩短手术、体外循环建立时间，减少围术期的出血和输血量，术后恢复快，缩短患者ICU停留时间、术后住院时间，降低术后伤口感染等风险[6]。近年来有报道全胸腔镜用于再次瓣膜置换等手术，较传统手术有明显优势[7-8]。全胸腔镜心脏手术需要经外周插管建立体外循环：股动脉插管逆行灌注全身，可能存在下肢远端缺血、逆行动脉夹层、血管内钙化斑块脱落等风险;腋动脉及肱动脉插管为顺行主动脉灌注，可降低栓塞风险，避免器官灌注不足。为了减少或降低胎儿宫内缺氧、子宫收缩的风险，欧洲心脏病协会指南建议，缩短体外循环时间、维持灌注流量>2.5 L/（min·m2）、灌注压

>70 mm Hg、母体红细胞压积> 28%、搏动性灌注、常温灌注[1]。

本例手术为常温、高流量、搏动性灌注，腋动脉或者肱动脉插管可能会出现泵压过高以及血液破坏的情况，此外经腋动脉或者肱动脉插管解剖时间较长，不利于减少手术及麻醉时间。本例选择股动/静脉插管，单侧颈内静脉引流上腔静脉。STOCKERT S5型体外循环机可提供改良滚压式搏动灌注，操作较为方便，可切换平流灌注以及搏动灌注模式。改良滚压式搏动灌注推荐仅在体外循环心脏停搏期间应用，因此本病例的前并行期间采用平流灌注，心脏停搏后使用搏动灌注模式，开放主动脉前切换为平流灌注至体外循环结束。患者转流期间未出现泵压过高情况，结合连续血气监测，灌注情况满意，术后未见明显神经并发症。

大多数在妊娠期的心脏手术是紧急的，因为患者通常有明显的症状和心血管失代偿。因此，尽管外科技术和灌注技术有所提高，但体外循环心脏手术后的胎儿和产妇病死率和发病率高于早期文献报道[5]。术前应根据病情制定个体化的治疗方案，尽量选择理想的孕周开展外科手术，优化手术技巧及流程以尽量减少体外循环时间及主动脉阻断时间;术中在常规监测的同时持续监测胎心和宫缩以及出凝血情况;调整体外循环计划，精细体外循环管理，通过选择常温或浅低温、高流量、搏动灌注等保护孕妇和胎儿的措施，尽量减少对胎儿和子宫的刺激，提高孕妇和胎儿围术期存活率，改善孕妇和胎儿的预后。

参 考 文 献

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（收稿日期：2019-06-18）

（本文编辑：杨江瑜）