β-磷酸三钙在老年胫骨平台塌陷性骨折中的应用

张炜　刘苏　朱磊　葛建飞　倪善军

【摘要】 目的：观察β-磷酸三钙人工骨结合内固定置入物治疗老年胫骨平台塌陷性骨折的临床疗效。方法：2015年1月-2016年12月采用β-磷酸三钙人工骨（β-TCP）及支撑锁定接骨板治疗老年胫骨平台塌陷性骨折39例。全部病例均行X射线摄片、CT扫描及三维重建，以准确了解骨折的塌陷和骨折移位情况。结果：39例均获得随访，随访时间1～2年，X射线片显示所有骨折均达到解剖复位或接近解剖复位，平均愈合时间为12周，人工骨吸收开始时间术后3个月，大部分吸收时间术后12个月，3例患者术后12个月时已完全吸收，至末次随访所有病例均无明显胫骨平台再塌陷，无骨不连发生，无感染情况发生;Lysholm评分疗效评价优24例，良13例，一般2例。结论：初步证实β-磷酸三钙人工骨结合钢板内固定治疗老年塌陷型胫骨平台骨折能有效避免复位后的骨再丢失，改善远期疗效，磷酸钙人工骨是一种良好的骨移植替代物。

【关键词】 胫骨平台骨折; β-磷酸三钙; 植骨; 老年

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.04.062 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）04-0-02

胫骨平台骨折是老年人常见的下肢骨折，占老年人骨折的8%，其中外侧平台骨折占55%～70%，单纯内侧平台骨折占10%～23%，双侧平台受累占10%～30%[1]。如何选择适合老年人胫骨平台塌陷性骨折的骨缺损填充物尚未有统一意见。笔者所在医院关节外科2015年1月-2016年12月收治老年单纯外侧平台塌陷性骨折患者39 例，均采用β-磷酸三钙治疗，效果满意，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月-2016年12月笔者所在医院共老年胫骨外侧平台塌陷型骨折39例，均采用β-磷酸三钙结合支撑锁定钢板治疗。纳入标准：大于60岁老年外侧平台塌陷型胫骨骨折（胫骨平台骨折SchatzkerⅡ、Ⅲ型）;患者均已签署知情同意书。排除标准：（1）单纯劈裂的胫骨平台Ⅰ型骨折及复杂Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折（Schatzker分型）;（2）开放性骨折;（3）合并其他可能影响膝关节功能的损伤。最终纳入老年塌陷性胫骨平台骨折患者共39例，男5例，女34例，年龄60～85岁，平均65岁。受伤原因：机动车损伤10例，骑车跌伤9例，平地跌倒20例。所有患者均为闭合性损伤，按Schatzker分类标准分类：Ⅱ型骨折29例，Ⅲ型骨折10例[2]。诊断标准：所有患者均行DR、CT及3D重建。凡骨折塌陷>2 mm、裂开>5 mm作为该手术方法的适应证。本组患者中2例合并内侧副韧带损伤，2例合并腓骨近端骨折，

2例合并外侧半月板撕裂。

1.2 治疗方法

入院后均支具固定抬高患肢、局部冰敷、鼓励下肢肌肉等长收缩等对症处理以利于消肿，入院至手术时间3～7 d，平均4 d。

1.3 骨缺损植入材料

β-磷酸三钙人工骨（奥斯泛朗）。厂家：奥林巴斯泰尔茂生物材料株式会社（英文名：Olympus Terumo Biomaterials Corp.）。生物安全性：分子式：Ca3（PO4）2，分子量：310.18，白色，多孔材料，孔隙率：接近75%，孔径：100～400μm，产品外形：块状。

1.4 手术方法

所有患者均手术切开复位，采用前外侧切口入路，术中常规探查半月板及韧带情况。对于Ⅱ型骨折将劈裂骨块牵开，直视下复位关节面并植骨夯实。Ⅲ型骨折则利用骨刀进行骨皮质开窗，形成完全游离的四边形骨皮质盖（1 cm×1.5 cm）。在塌陷关节的软骨下方利用骨打击器抬高塌陷的骨折块复位关节面，通常高于周围软骨面1～2 mm。复位满意后，选择人工骨植入夯实，用“L”形锁定钢板固定。对于半月板撕裂可吸收缝线垂直褥式缝合修补。本组2例并发内侧副韧带损伤，均一期修复，无交叉韧带断裂。

1.5 术后处理

患者术后使用抗生素3 d预防感染。术后第2天开始进行膝关节功能锻炼，初次活动范围应控制在40°，术后1周逐步达到90°，术后3个月根据复查情况决定部分负重直或完全负重时间。

1.6 疗效评估标准

术后3个月内每月随访1次，以后半年、1年各随访1次，随访主要通过摄片来观察膝关节面有无塌陷及人工骨吸收情况，采用Lysholm功能评分评估膝关节功能[3]。Lysholm膝关节功能评分主要包括8大项，总分100分：跛行（5分）、支撑（5分）、膝关节屈伸活动度（15分）、不稳定（25分）、疼痛（25分）、肿胀（10分）、爬楼梯（10分）、下蹲（5分）。临床评价标准：优≥90分，良85～89分，一般80～84分，差<80分。

2 结果

2.1 骨折愈合情况

术后随访时间1～2年。X射线示：术后8～12周获得骨性愈合，人工骨均填充良好;人工骨β磷酸三钙植入后3个月开始吸收，12个月时大部分吸收，3例β-磷酸三钙完全被吸收，被新生骨替代，骨缺损处修复满意（见图1）;胫骨平台高度无明显塌陷，治疗过程中均未出现异物排斥反应。

2.2 疗效评价

39例患者疗效评定：优24例，良13例，一般2例。术后1年所有患者关节面再塌陷高度均小于1.5 mm。

3 讨论

塌陷型胫骨平台骨主要是指胫骨平台Ⅱ、Ⅲ型骨折。其中

Ⅱ型骨折最常见[4]。本次研究中，Ⅱ型骨折29例占74.4%，符合这一结论。这可能与老年人群的骨代谢状况普遍较差，同时反应灵敏性、自我防护意识也较差有关，因此老年人发生胫骨平台骨折的风险较高[5]。

实践证明，关节面压缩超过1.5 mm，就会改变关节内压力分布，影响膝关节功能。因此，临床治疗胫骨平台塌陷性骨折的时候，普遍手术治疗[6]。由于胫骨髁部为海绵状松质骨，平台复位后，其下方的干骺区常遗留较大的松质骨缺损，手术治疗时只有切开复位内固定并足量填塞植骨，才能有效维持骨折的解剖復位，防止再塌陷。骨质疏松性骨折患者通常自身成骨能力下降[7]，需要更多的时间来达到骨质愈合[8]。而且骨质疏松患者往往也容易发生二次关节面塌陷[9]。自体骨对于老年患者来说，存在髂骨区供骨量少及取骨区疼痛耐受差，增加医源性损伤的风险，导致相关并发症及延长手术时间[10]。骨人工骨成为良好的替代方案之一。

目前人工植入材料通常含有磷酸钙或者硫酸钙。硫酸钙是一种固态，生物惰性的，可塑的，能为成骨细胞提供支架的材料。它能迅速溶解（不受细胞影响）6～8周。这在某些情况下可能是有利的，但如果是溶解太快的话，其骨加强的效果也可能早期丢失，进而导致植入物松动，胫骨平台再次塌陷。磷酸钙材料主要包括β-磷酸三钙和珊瑚羟基磷灰石。其骨传导基质允许成骨细胞在宿主成骨诱导因子作用下产生新骨。磷酸钙材料具有羟基磷灰石相对惰性，与硫酸钙材料相比降解速度较慢。磷酸钙材料有以下几种形状，块、颗粒或水泥。块状和颗粒具有很高的多孔性。它们最初提供的生物力学强度较低，但强度会随着新生骨的长入逐步增加[11]。β-磷酸三钙对骨髓造血功能无不良反应，无排异反应，无急性毒性反应，不致癌变，无过敏现象[12]。β磷酸三钙经常用于肿瘤切除或作为由于损伤导致局部骨丢失的替代品。具有和人类正常骨骼成为一个整体的独特性，超高纯度β-TCP骨修复材料可填充患病骨骼，它填入患者现存骨骼后可被逐渐地吸收并作为新骨生长的基础。β磷酸三钙降解产生的局部内环境也有利于植骨区的稳定。这些均有利于磷酸钙在老年患者中的应用。同时胫骨平台骨折术后高度丢失的一个重要原因是不植骨或植骨量不足[12]。在治疗过程中对胫骨平台塌陷高度复位不到位，内固定不够坚强，特别是老年骨质疏松患者，术后容易发生再次塌陷，导致关节面不平整，加重关节面磨损，最后产生严重创伤性关节炎并发症[13]。故在应用β-磷酸三钙植骨过程中，要求打击夯实植骨，抬高塌陷的骨折块复位关节面，通常高于周围软骨面1～2 mm。通过夯实植骨预防再次塌陷。

综上所述，β磷酸三钙是老年塌陷性胫骨平台骨折良好的骨缺损填充物选择，本次回顾性分析也证明了其良好疗效。

参考文献

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第4版.北京：人民军医出版社，2012：76.

[2] Schatzker J.Changes in the AO/ASIF principles and methods[J].Injury-international Journal of the Care of the Injured，1995，26（1）：B51-B56.

[3] Marx R G，Jones E C，Allen A A，et al.Reliability，validity，and responsiveness of four knee outcome scales for athletic patients[J].Journal of Bone & Joint Surgery American Volume，2001，83-A（10）：1459.

[4]张金刚，李爽.塌陷型胫骨平台骨折患者采用结构性异体骨移植术治疗的临床分析[J].中国继续医学教育，2017，9（1）：102-103.

[5]袁光华，郑啸，陈康.联合入路手术治疗复杂胫骨平台骨折[J].中国骨伤，2017，30（1）：89-92.

[6]杨齐玉.锁定钢板内固定联合同种异体骨植骨对复杂胫骨平台骨折五年随访分析[J].中国药物与临床，2015，15（5）：686-688.

[7] Thormann U，El K T，Ray S，et al.Differences of bone healing in metaphyseal defect fractures between osteoporotic and physiological bone in rats[J].Injury-international Journal of the Care of the Injured，2014，45（3）：487-493.

[8] Giannoudis P，Tzioupis C，Almalki T，et al.Fracture healing in osteoporotic fractures：is it really different？ A basic science perspective[J].Injury-international Journal of the Care of the Injured，2007，38（1）：S90.

[9]来进杰，朱群，陈高新.球囊成形术在老年骨质疏松性胫骨平台骨折中的应用[J].浙江医学，2015，37（22）：1859-1860.

[10] Zhu L，Liu Y J，Yang Z Y，et al.Locking plate fixation combined with iliac crest bone autologous graft for proximal humerus comminuted fracture[J].中华医学杂志：英文版，2014，127（9）：1672.

[11] Van Lieshout E M，Alt V.Bone graft substitutes and bone morphogenetic proteins for osteoporotic fractures：what is the evidence？[J].Injury-international Journal of the Care of the Injured，2016，47：S43-S46.

[12]湯旭日，王秋根，张秋林，等.胫骨平台骨折术后高度丢失的原因及对策[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（3）：260-263.

[13]赵晓刚，薛德挺，潘志军.骨质疏松性骨折外科治疗[J].国际骨科学杂志，2013，34（1）：1-5.