胃癌术后并发脓毒症急性肾损伤治疗中早期连续性血液净化(CBP)的临床意义

舒良秀 姚国媛 邹 懿 陈 芳 林小平

目前临床在对胃癌患者进行治疗过程中往往采取手术治疗，根治性切除要考虑到患者胃肠道的重建以及切除，这增加了诱发患者并发症的可能[1]。患者一旦受到感染后，由于全身炎症的影响可能诱发脓毒症，使患者不同器官功能受损，最为常见的便是肾脏。相关资料报道称近50%左右严重脓毒症患者存在急性肾损伤，情况严重时可发生肾衰竭，随着病情的发展会出现电解质紊乱以及酸中毒等，延长患者的住院时间，也增加了患者的死亡率[2]。本次研究将分析早期连续性血液净化(CBP)在胃癌术后并发脓毒症急性肾损伤的临床意义。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年3月至2017年3月期间收集我院胃癌术后并发脓毒症急性肾损伤患者共60例，根据电脑机选随机化分段将所有患者分为2组，其中研究组患者30例，采用早期连续性血液净化(CBP)方式治疗；常规组患者30例，采用传统连续性血液净化方式治疗。研究组男性18例，女性12例，年龄29～68岁，平均年龄(52.3±3.2)岁；常规组男性16例，女性14例，年龄30～65岁，平均年龄(50.3±2.5)岁。纳入标准：①首次行胃癌根治性切除术者；②脓毒症急性肾损伤均在术后48 h内并发。排除标准：①中途放弃治疗以及不配合治疗者；②免疫相关疾病患者；③有恶性肿瘤以及出血性疾病患者。本次研究中所有患者均签署知情同意书，同时经过我院伦理会审核批准，研究相关程序满足伦理学标准。2组患者的一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

研究组针对于尿量低于0.5 ml·kg-1患者，在经过5 h利尿以及补液等处理后尿量依然无恢复情况时，采用早期连续性血液净化治疗。常规组患者针对于尿量低于0.5 ml·kg-1患者，在经过24 h利尿以及补液等处理后尿量依然无恢复情况时，采用连续性血液净化治疗。

2组患者所采用的血液净化治疗仪为美国AQUARIUS床边血滤机，HF1200滤器，于患者股静脉留置Arrow单针双腔导管为其建立血管通路。通过静脉血液滤过的方式，根据患者实际情况可对电解质进行适当的调整，通过前后稀释法混合输入4 000 ml/h，比例为3∶1，置换量为50 L，血流量为250 ml/min，持续时间为12 h/次。待患者的尿量恢复到0.5 ml·kg-1时，再逐渐减少透析次数。采用生理盐水对患者管路进行冲洗，抗凝使用低分子肝素，血路管以及血滤器采用肝素生理盐水预冲。

1.3 观察指标

对患者治疗期间的体征情况进行记录，包括心率、尿量、血压以及体温等，同时记录患者的24 h尿量、尿素氮、肌酐、白蛋白、C反应蛋白等指标，并对各组的APACHEⅡ评分、Marshall评分、SOFA评分、存活率、住院时间以及住院费用进行分析比较。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 2组患者理化指标比较

与常规组患者相比较，研究组患者尿量明显恢复，同时研究组患者肌酐、尿素氮、CRP水平明显低于常规组，白蛋白水平明显高于常规组，2组差异具备统计学意义(P<0.05)。研究组APACHEⅡ评分、Marshall评分和SOFA评分明显低于常规组，2组间比较差异具备统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者理化指标比较

2.2 2组患者存活率以及住院时间比较

研究组患者的存活率高于常规组，住院时间少于常规组，住院费用少于常规组，组间比较有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者存活率以及住院时间比较

3 讨论

手术以及创伤后最为常见的并发症之一便是脓毒症急性肾损伤，这是导致患者病死率高的主要原因之一[3]。相关资料表明，患者血清肌酐水平有略微升高都很有可能増加患者的死亡率。作为Ⅱ类手术的胃癌手术，极有可能受到来自消化道等不同区域细菌的感染，增加了患者出现术后脓毒症的几率。从现在的医学研究上看，诱发脓毒症急性肾损伤的因素尚不明确，但有学者认为与炎症反应导致的炎症介质、内分泌系统中活性物质损伤肾脏等因素有关[4]。随着研究的深入发现，肿瘤的坏死因子、血小板的活化因子以及内皮素等多种生物分子都可能参与其中。若是在此类环境下对患者单纯采用药物治疗，往往很难达到理想的治疗效果。

从1977年开始，有学者在血液透析领域引入了连续性血液滤过后，人们逐渐脱离了间歇性血液透析这一传统的透析方式。正是因为连续性血液滤过的方法简单易行，同时具备超滤脱水的效果，因此被广泛运用于治疗急性肾损伤[5]。现如今在此基础上，已经延伸出如静脉血液滤过、连续动脉静脉血液透析、连续性静脉血液透析等多种治疗方法[6]。直至2000年我国有学者在国际中提出连续性血液净化的治疗方案，解释了该技术的主要目的为持续净化和多器官的支持。从目前的各种临床治疗方案来看，连续性血液净化早已突破了传统的肾脏领域，在危重病患者的救治中也取得了较好的效果[7]。

在采用传统的血液透析治疗时，人体的溶质以及水分被快速去除，较快地降低了血浆渗透压，增加了患者血流动力学失衡的可能性，但是对于急性肾损伤的患者来讲，大多都是因为体温异常、血压不稳以及心动过快等，若是使用传统的血液透析会进一步加重患者病情，甚至直接导致患者死亡[8]。连续性血液净化的优势在于能够确保患者血流动力学的稳定，同时具有缓慢、高效并可以持续滤过。相较于传统的血液滤过方式，连续性血液净化能够调整液体平衡，容量波动小，具有较低的净超滤，符合患者生理情况，对心血管功能的改善有着重要作用。李文雄在相关的报道中指出，早期血液净化易于改善患者预后的内环境失调，避免发生更加严重的并发症[9]。同时也有学者在研究中发现，对于脓毒症患者而言若是早期补液会导致后期的预后恶化，而及时连续性血液净化能够对后期的水负荷进行有效改善。

导致患者发生死亡的主要原因还包括胃癌术后肾脏受到损害，从一方面讲，任何阶段的治疗均可以起到相应的效果，但是在连续性血液净化治疗的时间上，目前尚未达成共识。本次研究中，研究组患者均在排除所有可能受到的影响后，以6 h尿量低于0.5 ml·kg-1·h-1为标准，分别对6 h以及24 h治疗的患者进行区分，与常规组患者相比较，研究组患者尿量明显恢复，同时研究组患者肌酐、尿素氮、CRP水平明显低于常规组，白蛋白水平明显高于常规组，2组间比较差异具备统计学意义(P<0.05)。表明了尽早对患者采取连续性血液净化可帮助肾脏功能持续恢复。研究组APACHEⅡ评分、Marshall评分以及SOFA评分明显低于常规组，2组间比较差异具备统计学意义(P<0.05)。说明早期行连续性血液净化可对患者的器官功能以及生理情况等多方面的指标起到良好的改善效果；同时从研究中还能够明确的看出，研究组患者的生存率明显高于常规组，住院时间少于常规组，住院费用少于常规组，提示尽早连续性血液净化能够提升器官衰竭的功能修复，对机体生理状态进行改善，从而使患者的生存率有了明显提高[10]。

综上所述，早期的连续性血液净化能够使患者的血流动力学处于较为稳定的状态，同时对实验指标进行了改善，但在治疗时也要掌握好时机，尽早及时地采用连续性血液净化具有重大意义，患者治疗后尿量的改变能够作为整体治疗效果的关键指标。