LNSRH对早期宫颈癌患者膀胱和直肠功能的影响

马园园 师晓艳 雷 侠 杨 敏

宫颈癌是女性的常见恶性肿瘤之一，其发病率较高，且呈现逐年上升的趋势，发病年龄呈现年轻化的态势，严重威胁女性的身心健康。早诊断、早治疗对于宫颈癌患者的生存质量和预后具有重要意义[1]。目前，在临床上对于早期宫颈癌的治疗首选广泛子宫切除术和淋巴结清扫术，具有疗效确切，延长患者生存时间的优势，但由于其切除范围广，术后会出现直肠和膀胱功能障碍，而保留盆腔自主神经的腹腔镜广泛子宫切除术(laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy，LNSRH)成为改善患者术后直肠和膀胱功能的有效方法[2]。本文研究了LNSRH对早期宫颈癌患者膀胱和直肠功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年3月至2017年3月在我院收治的早期宫颈癌手术患者61例作为研究对象，根据手术方式不同将患者分为2组，对照组采用非保留神经手术(LRH)，观察组采用保留神经手术(LNSRH)。对照组30例，年龄28～53岁，平均(43.25±6.34)岁；体重48.32～60.12 kg，平均(55.46±7.89)kg；其中鳞癌25例，腺癌5例；临床分期：Ⅰa2期12例，Ⅰb2期18例。观察组31例，年龄27～52岁，平均(42.47±6.01)岁；体重47.33～61.37 kg，平均(54.98±7.65)kg；其中鳞癌24例，腺癌7例；临床分期：Ⅰa2期14例，Ⅰb2期17例。2组患者一般资料相比，无统计学差异(P>0.05)。

1.2 手术方法

所有患者均采用气管插管全身麻醉，取膀胱截石位，脐缘上方2 cm处穿刺建立CO2气腹并置入腹腔镜，之后更换为头高臀低位，腹腔镜操作采用四孔法。对照组采用LRH手术，常规进行广泛性子宫切除术和盆腔淋巴清扫术，不对盆腔神经进行分离和保留。观察组采用LNSRH手术，在LRH手术的基础上保留盆腔神经：淋巴结清扫后，分离直肠侧窝、膀胱侧窝和直肠阴道间隙等，将直肠子宫窝与阔韧带后叶腹膜切开，分离输尿管，辨认并分离腹下神经，切断骶韧带。将子宫动脉凝固，切断，在其下方找到子宫深静脉、结扎子宫深静脉及膀胱静脉，辨认盆腔神经丛及膀胱支和子宫支，切断盆丛内侧子宫支，保留位于输尿管外侧的3条膀胱支，切断输尿管内侧难以保留的1～2条膀胱支。将神经束沿盆丛和膀胱支水平向外游离，推向外侧，可切断主韧带，膀胱宫颈韧带及阴道旁组织。2组患者术后均给予常规抗感染和维持水电解质稳定等治疗。

1.3 观察指标

①观察2组患者手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、术中并发症和术后并发症发生情况。②比较2组患者术后直肠功能，包括术后排气时间、排便时间和术后1个月、3个月、6个月、12个月排便异常情况。③比较2组患者术后膀胱功能，包括保留尿管时间、排尿困难、膀胱功能障碍、膀胱充盈感、尿失禁和尿潴留。④术后采用患者复诊、电话、微信等方式进行随访，半年内每月随访1次，半年后每3个月随访1次，共随访1年。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者手术相关指标比较

2组患者的手术时间、术中出血量、术中并发症和术后并发症相比，无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者手术相关指标比较

2.2 2组患者直肠功能比较

观察组患者术后排气时间、排便时间均显著短于对照组，术后1个月、3个月、6个月和12个月排便异常发生率显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者直肠功能比较

2.3 2组患者术后膀胱功能比较

观察组患者保留尿管时间，排尿困难发生率、膀胱功能障碍发生率和尿潴留发生率显著低于对照组(P<0.05)；2组膀胱充盈感和尿失禁发生率相比，无统计学差异(P>0.05)，见表3。

3 讨论

随着医疗水平的不断提高，宫颈癌患者的生存期也越来越长，而患者的生存质量成为人们关注的焦点[3]。宫颈癌患者手术方式是影响其生存质量的主要原因，在宫颈癌根治术中最小程度地减少自主神经的损伤，特别是支配膀胱的神经，以减少患者术后直肠和膀胱功能障碍和相关并发症的发生，成为改善患者术后生活质量的重点[4]。支配膀胱和直肠的神经为自主神经，包括交感和副交感神经，交感神经形成腹下神经，副交感神经形成盆腔内脏神经，两者交叉后形成下腹神经丛，腹腔镜可将手术视野放大，术中可进行韧带分离，利于辨认神经丛和解剖结构，使得保留患者自主神经成为可能，从而减少患者的术后并发症，提高其生活质量[5]。

本研究结果显示，2种手术方式的手术时间、术中出血量、术中并发症和术后并发症无统计学差异，提示LNSRH是治疗早期宫颈癌安全可靠的手术方式。在以往的研究结果中大部分显示LNSRH的手术时间较长[6]，分析原因可能是在腹腔镜下行广泛的子宫切除术中保留盆腔自主神经对手术医师的操作要求较高，术中需要仔细辨认神经纤维、细致止血、解剖分离并保留自主神经，增加了操作步骤和精细度，使得手术时间延长，但随着手术医师经验的积累，操作步骤的优化，可显著缩短手术时间[7]。因此，本研究中手术时间与医师操作较熟练有关。

术中保留患者盆腔自主神经的目的是能够保留患者的正常生理功能，提高患者的生活质量[8]。本研究中采用排气时间、排便时间、术后1个月、3个月、6个月和12个月排便异常发生率来评价LNSRH患者的直肠功能，结果显示均显著优于LRH组。提示LNSRH可有效改善患者的直肠功能。本研究采用保留尿管时间，排尿困难发生率、膀胱功能障碍发生率、尿潴留发生率、膀胱充盈感和尿失禁发生率评价患者的膀胱功能，从主观和客观方面进行综合评价。结果显示LNSRH患者的保留尿管时间，排尿困难发生率、膀胱功能障碍发生率、尿潴留发生率显著低于LRH组，提示LNSRH可显著改善患者的膀胱功能。但仍有部分患者出现了膀胱功能障碍，可能是由于这部分患者术中保留盆腔自主神经功能失败，主要与术中相关能量器械有关，由于手术医师在腹腔镜下缺乏触感，解剖结构较精细，对能量器械的依赖性较强，特别是在出血较多的情况下，手术视野受到影响，从而影响自主神经的分离和保留[9]。因此，对于手术方法和操作熟练度都应该加强。

综上所述，LNSRH手术治疗早期宫颈癌可有效保护患者的直肠和膀胱功能，且不影响手术相关指标，是一种安全可靠的手术方式。