全髋关节置换术中直接前方入路和前外侧入路的疗效对比研究

张志远，张跃正，吴仁政

东阳市花园田氏医院骨科，浙江东阳 322121

随着中国人口老龄化，各种骨科相关老年病的发病率逐渐增加。股骨颈骨折等是老年骨折的主要类型，一般采用全髋关节置换术进行治疗。有许多方法可以暴露髋关节，如直接前入路、后外侧入路等[1-2]。该研究纳入2016年4月—2018年4月52例全髋关节置换术患者，随机分组，每组26例。前外侧入路组选择前外侧入路，直接前方入路组选择全髋关节置换术中直接前方入路，分析了全髋关节置换术中直接前方入路和前外侧入路的疗效对比，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入全髋关节置换术患者随机分组。直接前方入路组 26 例，年龄 61～79 岁，平均（67.72±2.89）岁。 男女 16 例和10例。股骨近端不稳定性骨折3例，股 骨头 坏 死14例，髋关节骨关节炎9例。

前外侧入路组26例，年龄61～81岁，平均 （67.45±2.81）岁。男女分别有17例和9例。股骨近端不稳定性骨折3例，股 骨 头 坏 死 13例，髋关节骨关节炎10例。

两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。所选病例通过伦理委员会的批准，患者及家属知情同意。

1.2 手术方法

前外侧入路组选择前外侧入路，成功麻醉，侧卧位，常规乙醇进行消毒铺巾，以髋大转子顶点作为中心，做髋关节外侧直切口，长度13 cm左右，将皮肤和皮下依次切开，将臀大肌切开钝性分离，促使臀中肌显露，股骨止点部位给予臀中肌前中1/3劈开，股骨止点部位将臀中肌前1/3和股外侧肌前缘剥离，维持两者之间肌膜向前牵开，促使前侧髋关节囊显露，并将其切除，实施股骨颈截骨，将股骨头取出，促使髋臼显露之后，用髋臼锉进行髋臼逐级打磨，直至松质骨面出现新鲜血液渗出，给予髋臼杯安装和螺钉固定，给予内衬安装，并屈曲、外旋和内收患肢，松解并促使股骨近端显露，用髓腔锉逐级扩髓，给予股骨头假体和股骨柄安装，复位髋关节之后对稳定性进行检查，给予引流管留置，将关节腔关闭之后经引流管给予20 mL的10%氨甲环酸注射至关节腔，将切口逐层关闭。

直接前方入路组选择全髋关节置换术中直接前方入路。在髂前 上 棘以 远3 cm、向后3 cm部位沿阔筋膜张肌做切口8厘米左右，并在臀中肌和股直肌间隙进入关节囊，关节囊倒T切开，促使股骨颈显露，摆锯子和股骨颈截骨垂直，实施股骨颈二次截骨，先在股骨颈中段进行截骨，用取头器将股骨头取出，之后在股骨距平行处，于小转子上1.5 cm截骨，给予hohmann拉钩放置并将股骨头取出之后，用带有双偏心距的髋臼锉进行髋臼打磨，给予髋臼假体和内衬安装，将患肢外旋，促使股骨近端显露，并用偏心骨髓锉进行扩髓，给予假体安装，观察肢体长度和稳定性，并给予充分止血，将关节囊和周围组织严密缝合，给予一根负压引流管内置，并将切口逐层缝合。

1.3 指标

表2 两组手术平均时间、开始下床行走时间、手术中出血总量、手术后住院时间、手术切口分析比对(±s)

表2 两组手术平均时间、开始下床行走时间、手术中出血总量、手术后住院时间、手术切口分析比对(±s)

组别 手术平均时间(min)下床行走时间(d)手术中出血总量（mL）手术后住院时间（d） 切口长度（cm）前外侧入路组(n=26)直接前方入路组(n=26)t值P值142.14±10.24 121.02±2.12 6.14±0.24 4.02±0.14 227.15±23.57 125.01±4.61 8.62±2.11 5.78±1.68 12.62±2.51 9.21±1.21 5.293 0.000 5.211 0.000 6.335 0.000 5.746 0.000 5.768 0.000

分析手术平均时间、开始下床行走时间、手术中出血总量、手术后住院时间、手术切口；治疗前后患者髋关节功能Harris评分、生存质量评分；并发症。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件，t、χ2检验统计分析计量资料（±s）、计数资料[n(%)]，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后髋关节功能Harris评分、生存质量评分分析比对

治疗前两组髋关节功能Harris评分、生存质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后直接前方入路组髋关节功能 Harris评分、生存质量评分（93.24±5.55）分、90.57±5.16）分优于前外侧入路组（81.11±5.21）分、（83.13±3.22）分，差异有统计学意义（t=6.923，10.433，P＜0.05）。 见表1。

表1 治疗前后髋关节功能Harris评分、生存质量评分分析比对（±s）

表1 治疗前后髋关节功能Harris评分、生存质量评分分析比对（±s）

组别 髋关节功能Harris评分生存质量评分直接前方入路组（n=26）前外侧入路组（n=26）治疗前治疗后治疗前治疗后67.13±5.25 93.24±5.55 67.13±5.01 81.11±5.21 56.02±2.55 90.57±5.16 56.22±2.24 83.13±3.22

2.2 两组手术平均时间、开始下床行走时间、手术中出血总量、手术后住院时间、手术切口分析比对

直接前方入路组手术平均时间、开始下床行走时间、手术中出血总量、手术后住院时间、手术切口 （121.02±2.12）min、（4.02±0.14）d、（125.01±4.61）mL、（5.78±1.68）d、（9.21±1.21）cm 优于前外侧入路组 （142.14±10.24）min、（6.14±0.24）d、 （227.15±23.57）mL、 （8.62±2.11）d、 （12.62±2.51）cm，差异有统计学意义（t=5.293、5.211、6.335、5.746、5.768 P＜0.05），见表 2。

2.3 两组并发症分析比对

直接前方入路组并发症低于前外侧入路组，差异有统计学意义 （χ2=6.234，P＜0.05），直接前方入路组并发症中，1例出现髋关节脱位，1例出现皮下血肿，总发生2例，发生率是7.69%。前外侧入路组并发症中，4例出现髋关节脱位，4例出现皮下血肿，2例出现股外侧皮神经损伤，总发生10例，发生率是38.46%。

3 讨论

目前，随着微创技术的成熟和整形外科手术器械的发展，可以在小切口下进行关节置换，临床上，全髋关节置换术有不同的入路方式，每种手术方法都有其优点和缺点，最常用的是外侧入路和后外侧入路。直接前方入路下在髋关节置换中被广泛应用。该手术一直受到越来越多临床医生的青睐。切口的近端位于大转子和髂前上棘的中点，向外和向下延伸，长度仅为8～9 cm;深层可以通过张力筋膜与缝匠肌和股直肌之间的间隙暴露臀中肌和臀中肌之间的间隙进入髋关节，只会损伤张力筋膜肌肉，而不会破坏大转子附着点。神经血管和肌间界面的操作使术中失血量非常小，术后恢复时间短[3-5]。直接前方入路是一种通过肌间隙和神经间隙进行微创手术的方法，是一种真正的微创方法，无肌肉，肌腱和神经损伤。近年来，随着直接前方入路微创技术，微创工具和微创假体的进一步改进，医生可以在手术床上的直接前方入路仰卧位完成，可以延伸下肢，甚至横向位置。直接前方入路后患者的快速恢复，低位错的风险以及患者的高满意率使得通过直接前方入路得到广泛的应用。而前外侧入路是临床实践中常用的另一种方法。它具有完全的髋臼暴露，在手术过程中容易脱位髋关节，暴露髋关节的过程需要在大转子的附着处切断臀中肌和股外侧肌的前1/3，一旦髋关节出现异位骨化或关节周围的瘢痕可能导致髋关节侧位不适[6-9]。

该研究中，前外侧入路组选择前外侧入路，直接前方入路组选择全髋关节置换术中直接前方入路。结果显示，治疗前两组髋关节功能Harris评分、生存质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后直接前方入路组髋关节功能 Harris评分、生存质量评分 （93.24±5.55）分、（90.57±5.16） 分优于前外侧入路组 （81.11±5.21） 分、（83.13±3.22）分，差异有统计学意义（t=6.923、10.433，P＜0.05）。直接前方入路组手术平均时间、开始下床行走时间、手术中出血总量、手术后住院时间、手术切口（121.02±2.12）min、 （4.02 ±0.14）d、 （125.01 ±4.61）mL、5.78 ±1.68）d、（9.21±1.21）cm 优于前外侧入路组 （142.14±10.24）min、（6.14±0.24）d、（227.15±23.57）mL、（8.62±2.11）d、（12.62±2.51）cm，差异有统计学意义（t=5.293、5.211、6.335、5.746、5.768 P＜0.05）。直接前方入路组并发症低于前外侧入路组，差异有统计学意义（χ2=6.234,P＜0.05）.王瑞[10]等人的研究也显示全髋关节置换术中直接前方入路和前外侧入路比较中，直接前方入路组并发症4%低于前外侧入路组18%，和该研究相似。研究显示直接前方入路组并发症低于前外侧入路组，差异有统计学意义（χ2=6.234,P＜0.05），直接前方入路组发生率是7.69%。前外侧入路组并发症中发生率是38.46%。

综上所述，全髋关节置换术患者实施全髋关节置换术中直接前方入路可获得较好效果。