虚拟支气管镜系统在呼吸内镜培训考核中的研究

支气管镜诊疗技术在临床上的应用日益普遍，在呼吸系统疾病的诊断和治疗上发挥着巨大的作用[1]。支气管镜技术是呼吸内科医师必须掌握的重要技能之一。呼吸内科医师在对病人进行支气管镜操作之前需要经过专门的培训和考核认证[2]。传统的培训多在支气管树模型上进行，但这种培训考核模式缺乏真实感，仅能提供在支气管内进镜路线的信息[3]。而在真实的患者上进行操作和考核，则可能会导致患者的不适感增加、操作时间延长、医疗风险增加。虚拟支气管镜系统是建立在计算机界面上的模拟环境，可以模拟操作者在患者身上进行支气管镜操作的场景，并提供视觉、触觉、听觉等反馈信息[4]。这种系统允许操作者多次反复练习，了解自己薄弱的环节以加强训练，提高对支气管树解剖的认识和操作的灵活性和准确性。许多研究肯定了虚拟支气管镜系统在支气管镜操作培训和考核的应用效果[5-7]。为进一步探究虚拟支气管镜系统在技能考核的应用可行性，本研究主要评价考生的基本情况对虚拟支气管镜系统的考核成绩的影响，为虚拟支气管镜系统的应用提供更多的证据与支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究以2018年9月18日—9月19日在广州医科大学附属第一医院进行支气管镜考核的36名呼吸内镜培训学员为研究对象。其中，男21例，女15例，平均年龄（35.4±3.6）岁。按支气管镜操作经验进行分组：熟练组6人（既往有200例以上常规支气管镜检查的操作经验）、熟悉组13人（既往有50～200例常规支气管镜检查的操作经验）、了解组17人（既往有50例及以下常规支气管镜检查的操作经验），了解组的学员经过培训支气管镜普通模型培训或操作过少量患者。所有研究对象对本研究内容和意义均已知情同意。

1.2 研究方法

36名学员采用虚拟支气管镜系统（呼吸内镜虚拟训练系统型号Simbionix的GI-BRONCH Mentor）进行考核，由国家考试中心出题，在20分钟内完成操作。模拟考核试题共设置3个大题，包含22小题，实测平均难度系数为0.63。操作完成或时间结束由3名熟练掌握支气管镜操作的高年资医师根据评分标准（国家医考中心评分标准）进行打分，取三名考官的平均分为最后的分数，满分100分，其中操作部分为80分，问答部分为20分。

1.3 统计学方法

本研究采用SPSS 16.0软件统计学处理，计量资料采用（均数±标准差）表示，两样本均数比较采用t检验，多于两组样本均数采用ANOVA方差分析，不同性别、学历、职称和操作经验分组与考核成绩的影响关系采用Spearman相关性分析，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 考生得分情况

在虚拟考试中，考生总分平均得分为（83.01±5.61）分，其中操作部分平均得分为（53.28±3.64）分，具体得分情况见表1。

2.2 不同性别、学历、职称和操作经验的考生对考核成绩的影响

考生考核成绩在不同的性别、学历、职称的差异不具有统计学意义。不同操作经验的考生操作成绩的比较，分数从高到低依次为熟练组、熟悉组和了解组，但在单因素分析，差异无统计学意义（P=0.165），具体见表2。对不同性别、学历、职称和操作经验与考核成绩进行相关分析，性别、学历、职称、操作经验分组和操作成绩不具相关关系（P＞0.05），但操作经验分组与总成绩呈正相关关系（r=0.344，P=0.04）。

3 讨论

支气管镜技术是现代呼吸病学重要的技术，支气管镜技术的规范化、标准化是学科发展的重要基石[8]，而已经有不少对虚拟支气管镜进行培训的研究[4-5，9-11]，并取得了不错的效果，但考核方面仍大部分采用考官直接考试给分，主观性较大，缺乏统一标准。良好考核系统应该采用统一的标准，考官的主观性对考生的成绩影响少，能真实反应考生的真实操作水平，而虚拟支气管镜系统具有这一潜力。

本研究观察了性别、学历、职位、操作经验分组对考核成绩的影响，结果显示性别、学历、职位与考核成绩关系不大，说明该考试的外推性较好，考核成绩不会受性别等无关因素的影响。而不同操作经验的考生操作成绩的比较中，操作分数从高到低依次为熟练组、熟悉组和了解组，这和本研究预测结果一致，操作经验对考试结果有一定影响，但在单因素差异分析中没有统计学意义，这可能与样本量过小有关，这需要联合统计扩大样本量达到统计学差异。相关分析显示，操作经验分组与总成绩呈正相关关系，这可能是由于操作经验多的学员以往自身接触支气管镜的例数越多，基本技能技巧越熟悉，对支气管镜的学习和了解也就更深更全面，更能应付支气管镜操作的相关问题，所以在理论和考核中获得的成绩更高，因此考核成绩也可以反映出学员真实的支气管镜操作技术水平。

虚拟机考试内容包括术前准备、患者准备、器械、药品准备和操作几个气管镜基础操作最核心的部分，与气管镜操作需求保持一致，覆盖了气管镜基础操作需掌握的主要内容和重点。结果显示，考生在病人准备相关内容掌握率较低，而其他部分掌握较好。这可能是参加虚拟支气管镜系统考试时由于不是面对真实的患者，而容易忽略了对患者的准备，导致该部分失分较多。研究表明，采用临床患者考核的考生病人的准备相关内容分数比参加虚拟机考试的高[4]。故虚拟机考试该部分得分未能很好反映考生的实际水平。对此，我们应该进一步完善虚拟支气管镜系统，尽可能得去模拟真实的临床场景，模拟真实的临床患者，使分数更为客观。本研究还对考生进行了问卷调查，大部分考生认为考试环节设计较为科学，考试流程设置合理，但具体细节设计方面可能尚存在不足及需要改进的地方，主要包括：考前练习时间较少、模拟机器操作手感与在真实患者的实际操作有一定差距以及人机交互内容设置较少等。由于模拟考试与真实患者操作尚存在一定差距，故仍有一小部分考生无法很好的适应模拟考试。此外，支气管镜操作不单单这几个基础操作，还有进阶操作如经支气管镜肺泡灌洗、腔内活检、肺活检及针吸活检，有研究[12]表明导航支气管镜技术能够缩短呼吸内镜医师培训时间，提高培训效果，因此应该进一步完善虚拟支气管镜系统，针对进阶操作积极展开培训和考核研究，使虚拟系统的功能得以更全面的应用。

表1 考生总体得分情况

表2 考生不同个人情况变量操作得分差异分析

虚拟支气管镜系统有其自身优势，可以提供完整的气道模拟图像，在时间上具有可控性，不需要患者的参与，可随时随地进行训练；在操作次数上，操作者可反复多次针对自己的薄弱环节进行强化练习。在本研究中虚拟支气管镜系统考核也能较客观反映考生水平。总之开展模拟虚拟技术考核有助于提高培训质量，进而提高医生执业能力与发展前景，应该积极组织更大规模的多中心虚拟培训及考试，为评价虚拟支气管镜系统提供更准确的数据，使虚拟支气管镜系统更好地运用于呼吸内镜培训学员培训和考核。