骨科护理记录规范语言知识库的建立与临床应用效果评价△

韦隆莉 孙其凤 邱岸梅

(香港大学深圳医院骨科 深圳 518053)

护理记录为护士对护理对象进行护理干预的真实记录，规范的医疗文书能有效地反映护理过程的内容，体现护理的专业价值和内涵，为医疗过程具有法律效应的文件[1]。临床中，通常采用护理文书小组及临床护士为对象的2种方法进行护理记录的质量控制，该种方法运用较为简便，但易产生质控漏洞，且针对专科护理记录的规范及内涵并未进行临床运用效果分析。在本次研究中，通过分析我院骨科住院病历的护理记录现状，并进行骨科护理记录规范知识库的建立，观察临床应用的效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取我院2014年6月～2015年6月的骨科住院病历共400份为对照组，抽取2015年8月～2016年8月的骨科住院病历共400份为观察组。对照组病历中男249例，女151例；手术治疗患者312例，非手术治疗患者88例；创伤骨科病历157例、关节科室病历145例、脊柱外科病历64例、儿童骨科病历34例。观察组病历中男253例，女147例；手术治疗患者302例，非手术治疗患者98例；创伤骨科病历164例、关节科室病历140例、脊柱外科病历60例、儿童骨科病历36例。两组病历内容的性别、治疗方法及疾病分类对比无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组依据传统书写模式进行，即主要包括患者的基本情况，医嘱内容，健康宣教内容、护理评估及护理措施等，书写时需按照客观、真实、及时的原则进行。观察组采用结构化模块方式，包括：(1)规范语言知识库的建立：依据数据采集、录入、形成初始的词汇册[2]，经国际实践分类系统(ICNP)的内容进行基本概念及护理记录词汇的汇总，整理相关的护理内容及词汇，形成合格的词汇，并整理为骨科住院护理记录的初始词汇册。对初始词汇册进行整理分析，并结合临床实践的内容刚进行词汇及术语的改善；(2)培训骨科护理人员：查阅相关的文献，依据《病历书写基本规范(试行)》标准进行护理书写流程的建立，并对骨科护理人员进行统一培训，详细阐述护理书写规范模式的内容、方法等，在培训后进行考核，务必做到护理人员详细掌握骨科专科护理评估规范及规范语言知识库运用；(3)质量控制：全员参与护理记录质控，在临床运用中，结合患者病情及医嘱进行统一质量控制审核，对存在的问题进行统计及反馈，及时改进，并跟进落实效果。

1.3 评价方法

依据《病历书写基本规范(试行)》[3]、护理病历书写质量审核标准及护理记录规范，结合骨科护理要点制定的《骨科专科护理评估及记录规范》体系文件，对护理病历进行评分，甲级总分≥95分，乙级总分90～94分，丙级总分<90分。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 护理记录得分及质量

观察组的护理记录得分高于对照组(P<0.05)，对比差异具有统计学意义；观察组的护理记录质量高于对照组(P<0.05)，对比差异具有统计学意义，见表1。

组别分数得分(分)护理记录质量甲级乙级丙级对照组40081.42±5.40142121137观察组40093.42±4.843154936t/Z33.10312.287P0.0000.000

2.2 书写问题

观察组护理记录书写问题发生率少于对照组(P<0.05)，对比差异具有统计学意义，见表2。

表2 两组护理的书写问题对比分析[n(%)]

组别分数护理记录书写审核及时内容真实,符合逻辑记录连续,反应病情护理风险准确评估,体现相应护理措施具有专科特点记录语言准确、规范、完整书写问题发生率对照组400422818101610124(31.00)观察组40091014158763(15.75)χ225.969P0.000

3 讨论

ICNP为融合世界多地区护理术语的总集[4]，在临床中的运用较为广泛。在中国护理记录中，主要用于疾病的症状体征及治疗的方法上，但目前我国的护理人员的维权意识不够，对护理记录的内容不够全面及规范[5]，从而导致在后期进行护理记录查询及质控时会出现较多的弊端。做好护理记录规范的质量控制，针对护理的专业知识及观察的问题进行分析及解决，以护理整体为中心进行护理，是目前护理规范的重点。在临床中影响护理记录书写的因素主要为：护理人员的专业素质、护理记录书写模板、护理记录质量监控力度和医护人员沟通等[6]。在本次研究中，通过基于ICNP建立规范语言集，结合实际情况进行骨科护理记录规范语言知识库，并在临床中进行有效的运用，观察运用效果，结果表明观察组的护理记录得分和护理记录质量高于对照组，护理记录书写问题发生率少于对照组，对比具有统计学意义。这些结果表明了骨科护理记录规范语言知识库的建立确定了护理规范书写流程的规范化，并运用于临床实践中，且让全员进行质量控制，增强了护理人员的责任感，落实到了每位护理人员，让每一位护理人员都关心护理记录规范的质量。

综上所述，建立骨科护理记录规范语言知识库并运用于临床实践，能有效地改善护理书写错误率，建立了规范的护理书写流程，改善了护理书写质量，临床运用的价值较高，值得在临床中推广实施。