神经肌肉电刺激肌筋膜扳机点配合常规康复治疗脑卒中后肩手综合征的临床观察

邵丽丽 韩 钊

(温州医科大学定理临床学院；温州市中心医院神经内科 温州 325000)

肩手综合征(SHS)作为一种以局部疼痛肿胀、疼痛性活动受限、肢体功能障碍等为主要表现的疾病，是脑卒中(CS)后多有发生的并发症[1]。目前，以运动疗法、作业疗法、物理治疗等常规康复治疗方案为主，但存在起效慢、周期长、疗效差等问题，致使病人在长期康复过程中失去恢复的信心与耐心[2]。基于以上多种原因，笔者开展了神经肌肉电刺激肌筋膜扳机点配合常规康复治疗CS后并发SHS的临床疗效观察的研究，现将详细内容叙述如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取于2017年3月～2019年2月就诊于我院的CS后并发SHS病人78例，按就诊顺序分为联合组与基础组各39例。其中联合组中男21例，女18例，平均年龄(59.42±11.56)岁；平均病程(2.83±1.47)月；基础组中男23例，女16例，平均年龄(60.47±13.42)岁，平均病程(3.13±1.72)月。两组病例在一般情况上，无比较价值(P>0.05)。

1.2 病例选择标准

诊断标准：符合《实用内科学(第15版)》[3]对于CS的诊断标准，并符合《神经康复学》[4]对于SHS的诊断标准。

纳入标准：(1)入院时经头部CT或MRI检查，得到确诊；(2)经SHS分期评定为Ⅰ期；(3)年龄在18岁以上；(4)近15d内未服用可影响结果的药物；(5)病人均自愿加入本项临床试验。

排除标准：(1)虽诊断为SHS，但属于CS以外疾病所诱发；(2)处于妊娠或哺乳期；(3)精神状态异常；(4)合并有严重脏器功能衰竭；(5)合并有严重语言、认知、意识等功能障碍。

1.3 治疗方法

基础组：(1)缺血性脑卒中：抗血小板凝聚、抗感染、营养脑神经等常规内科治疗；(2)出血性脑卒中：止血、抗脑水肿、营养脑神经等常规内科治疗；(3)常规康复治疗：肢体摆放与运动、压迫性向心缠绕、冰水刺激性浸泡，1天1次。

联合组：在除基础组的治疗外，给予病人增加神经肌肉电刺激肌筋膜扳机点，部位选择主要以病人的自体感觉为主，以患侧上肢的肌紧张与疼痛为特征，选取偶数个筋膜或皮下的条索或结节、亚敏痛点、牵扯痛点(一般为4～6个)。用法：将电极置于所选取的肌筋膜扳机点处，频率为20～30Hz，双向脉冲波，通断比为1∶5，以肌群随波形轻度运动为宜，20min/次，1天1次。

两组均以10d为1个疗程，共治疗3个疗程，在治疗前及每个疗程结束后设立1次面对面随访，共4次随访。

1.4 观察指标及疗效评定：

(1)患侧上肢疼痛情况采用SF-MPQ进行评价：其中包括疼痛分级指数(PRI)、视觉疼痛评分(VAS)、测试时疼痛状况(PPI)。

(2)患侧上肢运动功能采用FMA进行评价：其中包括上肢反射活动、共同活动、分离运动等多个项目，共计66分，分数越高，表示病人上肢活动范围与上肢各关节活动功能越好。

(3)病人日常生活能力采用MBI进行评价：其中包括进食、大小便控制、转移等多个项目，共计100分，分数越高，表示病人自理能力越强。

(4)临床疗效判定标准：痊愈：上肢关节处疼痛及肿胀情况消失，活动范围恢复正常，且无任何肌萎缩的情况；显效：上肢关节处疼痛情况有所减轻，但肿胀情况消失，活动范围亦有明显改善，且浅表部肌肉萎缩情况并不明显；有效：上肢关节处疼痛情况均稍有缓解，但肿胀情况依然明显，活动范围有部分改善，且肌萎缩情况依然存在；无效：上肢关节处疼痛及肿胀情况未见缓解，活动范围未见改善甚至加重，且存在明显的肌萎缩情况。

1.5 统计学方法

统计学结果采用SPSS22.0统计软件进行统计学处理。采用均数±标准差、百分比进行统计描述；采用t检验或χ2检验来比较两组病人SF-MPQ、FMA、MBI各项评分、临床疗效情况。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各疗程各项评分的比较

经过全部疗程的治疗后，与治疗前相比，基础组SF-MPQ、FMA、MBI各项评分均有一定程度的改善(P<0.05)，而联合组均有较大幅度的改善(P<0.01)；且与基础组相比，联合组的改善程度更为明显(P<0.05)，见表1。

组别SF-MPQFMAMBI联合组(n=39)治疗前36.17±5.7414.62±2.2333.78±5.82治疗后9.72±1.69#Δ29.48±3.35#Δ61.94±7.45#Δ基础组(n=39)治疗前35.73±5.8215.23±2.4234.23±5.78治疗后21.32±3.95*21.82±2.94*49.47±7.08*

注：与治疗前相比，*P<0.05，#P<0.01；与基础组相比，ΔP<0.05。

2.2 两组病人经治疗后临床疗效的比较

在总有效率方面，与基础组相比，联合组有一定的提高(P<0.05)；而在显效方面，与基础组相比，联合组有较大幅度的提高(P<0.01)，见表2。

表2 两组病人经治疗后临床疗效的比较[n(%)]

组别痊愈显效有效无效总有效联合组(n=39)1(2.56)26(68.57)#11(22.86)1(2.56)38(97.44)*基础组(n=39)0(0.00)11(22.86)17(43.59)11(22.86)27(69.23)

注：与基础组相比，*P<0.05，#P<0.01。

3 讨论

SHS作为一种CS后常见的神经功能障碍类疾病，其发生率一般在12.5%～74.1%左右，若不及时治疗，可严重影响CS病人的早期康复进程，而CS后所并发SHS的发病机制相对较为复杂，一般认为其发生肿胀的原因主要与毛细血管通透性及淋巴刺激增加、神经源性炎症、静脉回流受阻等因素的影响有关，而其发生疼痛的原因主要与外周神经敏感化、中枢神经整合作用异常、肌肉痉挛等因素的影响有关，但目前尚未有统一的准确定义[1]。

肌筋膜扳机点(MTrPs)作为存在于骨骼肌上能够诱发疼痛及痉挛的重要部位，其病因主要分为诱发因子(其中包括：各种创伤、力学性运动控制失常、退行性骨关节改变等)与持续因子(其中包括：内分泌性缺陷、营养物质缺乏、局限性生物力学缺失等)，而对于CS后并发SHS的病人来说，其主要表现以局部区域内发生疼痛与各关节活动受限为主，且由于本病恢复周期较长、肌力呈持续性增高、运动功能障碍等问题的存在，促使绝大多数SHS病人在其患侧上肢及其各处关节处不断形成MTrPs，反复影响SHS病人的恢复情况[5]。而神经肌肉电刺激(NMES)能够诱发局部肌群运动、促进浅表淋巴回流、恢复关节功能，同时可刺激已损伤的神经组织，促进其轴突重新发芽，让潜在或替代的突触活化，以此来重建CS后并发SHS病人的神经控制功能，进而改善其各关节的功能障碍[6]。同时本项研究亦证实，联合组所采用的治疗方式，导致其不论是在SF-MPQ、FMA、MBI各项评分方面，还是在临床疗效的方面，均要优于应用常规康复治疗的基础组。

综上所述，采用NMES刺激MTrPs联合常规康复治疗的联合组，在治疗CS后并发SHS时疗效更为显著，但也存在着诸如MTrPs位置各异，病人自身耐受情况不同，电流强度不一等问题，仍需在今后的研究中继续扩大样本量，进行多因素与多水平控制下的分层研究。