不同严重程度高脂血症性重症急性胰腺炎患者血液净化治疗效果及炎性指标变化观察

罗 瑜 欣

(惠州市中心人民医院急诊ICU 惠州 516000)

重症急性胰腺炎(SAP)是因大量饮酒、胆管梗阻或高脂血症等因素所致胰腺组织中胰酶异常激活引起的自身消化和坏死性炎症反应，近年来随着人民生活改善， HLSAP发病率呈进行性升高，且病情常较为凶险，其治疗关键为及时降低血清TG水平，减毒性少游离脂肪酸(FFA)生成，从而控制病情进展并防止并发症发生，故而连续性血液净化治疗(CBP)是临床首选治疗方案[1～3]。本研究主要回顾性分析CVVH对不同严重程度HLSAP临床效果及对患者血清炎性指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2019年1月我院56例HLSAP患者的临床资料进行回顾性分析并根据有无MODS分为Ⅰ级和Ⅱ级两组[4]。其中Ⅰ级患者31例，男22例，女13例，年龄27～58岁，平均年龄(43.16±8.92)岁；Ⅱ级患者22例，男13例，女8例，年龄31～56岁，平均年龄(42.78±9.04)岁。两组年龄和性别差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合AP临床诊断标准[4]；(2)血清TG水平>11.3mmol/L；(3)血清淀粉酶较正常水平升高≥3倍；(4)年龄18～60岁；(5)患者及家属知晓本研究并签署同意书。排除标准：(1)伴严重系统性疾病或恶性肿瘤等基础疾病；(2)妊娠或哺乳期患者；(3)伴免疫功能障碍；(4)临床资料保存不完整。

1.2 治疗方法

两组患者明确诊断后均给予心电监护并完成血气指标、血生化、肝肾功能及腹内压(IAP)等相关检查，进行禁食、抑酸、抗感染、胃肠减压及抑制胰酶分泌等对症支持治疗，同时注意维持水电解质平衡和补充循环血容量，必要时行机械通气，采用FRESENIUS床旁血液透析机(德国费森尤斯公司)实施CVVH治疗，置换液为Port配方，超滤量视病人血压及容量情况不同而不同，血流量180～220ml/min，低分子肝素抗凝。

1.3 观察指标

(1)症状缓解时间(腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹膜刺激征缓解时间及肠鸣音恢复时间)；(2)治疗前及治疗3d时急性生理学与慢性健康状况APACHEⅡ评分；(3)血清TG、CRP、IL6水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 症状体征缓解时间

治疗后Ⅰ级患者腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹膜刺激征等症状体征缓解时间及肠鸣音恢复时间均明显少于Ⅱ级患者(P<0.05)，差异有统计学意义。

分组n腹痛腹胀恶心呕吐腹膜刺激征肠鸣音恢复Ⅰ级患者353.71±1.042.19±0.632.61±0.784.93±1.524.51±1.27Ⅱ级患者214.35±1.282.65±0.723.12±0.865.84±1.745.29±1.48t2.0432.5072.2792.0542.091P0.0460.0150.0270.0450.041

2.2 临床指标变化

治疗前Ⅰ级患者Ⅱ评分、血清TG、 CRP及IL-6水平低于Ⅱ级患者，治疗后两组APACHE Ⅱ评分、血清TG、 CRP及IL-6水平均明显降低，且Ⅰ级患者Ⅱ评分、血清CRP及IL-6水平低于Ⅱ级患者(P<0.05)，差异有统计学意义。

分组nAPACHEⅡ评分(分)血清TG水平(moml/L)CRP(mg/L)IL-6(ng/L)治疗前治疗3d差值治疗前治疗3d差值治疗前治疗3d差值治疗前治疗3d差值Ⅰ级患者3516.49±3.17#10.96±2.04*#5.47±0.9327.35±6.04#5.86±1.29*21.48±3.75#204.39±36.72#178.65±30.94*25.74±3.81483.61±52.39439.27±46.08*43.76±5.34Ⅱ级患者2119.72±3.2513.78±2.61*5.93±1.2830.82±6.236.07±1.34*24.93±3.82261.48±39.26237.54±35.09*24.13±3.67537.46±58.35492.12±49.03*45.28±5.19t3.6574.5041.5532.0340.5813.2755.4896.5571.5513.5684.0571.042P0.001<0.0010.1260.0470.5630.002<0.001<0.0010.1270.001<0.0010.302

注：*#与同组治疗前相比，P<0.05。

3 讨论

HLSAP主要因血清TG水平升高所致，研究表明当血清TG水平>11.3mmol/L时容易诱发SAP，其机制可能与FFA大量产生造成细胞膜脂质过氧化反应，造成胰腺细胞和血管损伤，激活胰蛋白酶原并引起自身消化，同时FFA还可导致胰腺微循环障碍，从而造成HLSAP发病和进展，有报道显示HLSAP患者血清TG水平与病情严重程度呈正相关性，且二者可相互作用导致病情恶化，因此尽快降低血清TG水平是HLSAP治疗关键[5]。

CVVH是利用对流和吸附机制净化血液的CBP治疗技术，可选择性清除血液中中小分子物质，快速降低血清TG水平，减少毒性FFA产生，从而控制病情进展[6]。本研究结果显示，CVVH用于不同严重程度HLSAP患者治疗均可有效缓解患者症状，但Ⅰ级患者治疗后腹痛腹胀、恶心呕吐、腹膜刺激征等症状体征缓解时间及肠鸣音恢复时间均明显少于Ⅱ级患者，表明CVVH对合并MODS的HLSAP患者疗效降低；同时本研究中Ⅰ级患者治疗前APACHE Ⅱ评分和血清TG水平低于Ⅱ级患者，表明Ⅰ级患者病情严重程度较轻，经CVVH治疗后两组APACHE Ⅱ评分和血清TG水平均明显降低，其中APACHE Ⅱ评分治疗前后差值无明显差异，两组血清TG水平治疗前后差异显著，且Ⅰ级患者治疗后APACHE Ⅱ评分仍明显低于Ⅱ级患者。而两组血清TG水平无明显差异，表明CVVH对TG清除效果显著，可促进不同严重程度HLSAP患者血清TG水平恢复至接近正常水平，对控制病情进展具有重要作用，但因Ⅱ级患者合并MODS，故而治疗后整体健康状态仍不及Ⅰ级患者。

HLSAP患者炎症因子大量释放并造成级联炎症反应是导致早期SIRS和MODS的重要原因，IL-6均在其中发挥关键作用，可诱导炎性渗出和炎症细胞趋化，造成病情进展和恶化，而CRP为急性时相反应蛋白，是反映机体炎症反应水平的重要标志物[7]。本研究结果显示，Ⅰ级HLSAP患者治疗前后血清CRP及IL-6水平均明显低于Ⅱ级患者，两组治疗后血清CRP及IL-6水平降低幅度有限且无明显差异，表明CVVH因滤膜孔径限制，对CRP及IL-6等大分子炎性介质清除能力有限，因此治疗中需联合其它手段对炎症反应进行干预，以控制病情进展和防止MODS等并发症发生，从而提升治疗效果并改善患者预后。

综上所述，CVVH治疗不同严重程度HLSAP均可有效降低患者血清TG水平，有利于改善患者症状和整体健康状态，但对大分子炎症介质清除能力有限，故而需与其它治疗方案联合应用以提升治疗效果。