老年患者胰十二指肠切除术后胃排空延迟的危险因素

张哲栋 张大方 谢文勇 刘以俊 郑晟旻 朱卫华 李澍 朱继业

(北京大学人民医院肝胆外科，北京 100044)

胰十二指肠切除术(PD)作为目前针对胰腺癌和壶腹周围恶性肿瘤的标准手术方法，在外科手术技术的不断改进下，手术适应证不断扩大，导致接受PD的老年患者数量明显增加〔1〕。尽管PD术后病死率明显下降，但术后并发症的发生率仍在15%～30%〔2〕。老龄患者由于胃肠道功能处于衰退阶段，蠕动动力和节律极易发生紊乱，因而术后极易出现胃排空延迟(DGE)〔3〕，严重影响患者术后康复。降低老年患者PD术后DGE的发生，成为目前外科医师亟待解决的问题之一。本文主要探讨老年患者术后DGE发生的危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集2005年1月至2016年6月北京大学人民医院肝胆外科行PD的老年患者156例。其中男89例，女67例，年龄65～83岁，平均(71.7±4.5)岁。其中胰头恶性肿瘤56例(腺癌54例，癌肉瘤1例，神经内分泌癌1例)，胆总管下段癌45例，十二指肠恶性肿瘤34例，壶腹癌13例，胆囊癌1例，胰腺与壶腹周围良性病变7例。

1.2手术情况 研究对象手术方式均为PD。消化道重建方式：Child法54例，Roux-en-Y法102例。胰肠吻合方式：149例采用胰腺空肠双层套入式吻合，7例采用胰管空肠黏膜吻合。手术时间225～720〔平均(393±80)〕min，术中出血量200～4 000〔平均(841±545)〕ml。

1.3DGE及胰瘘的诊断标准 根据中华医学会胰腺外科学组专家共识并参照国际胰腺研究小组(ISGPS)，术后DGE定义〔4〕为在排除肠梗阻、吻合口狭窄等机械性因素的前提下，出现以下两种情况之一：(1)术后留置鼻胃管超过3 d或在术后3 d拔除鼻胃管后又重新留置鼻胃管；(2)术后7 d仍不能进食固体食物。根据严重程度分为A、B、C三级：A级为术后留置鼻胃管4～7 d，术后3 d后重新留置鼻胃管或术后7 d不能进食固体食物，可能有呕吐，可能需要促胃肠动力药；B级为术后留置鼻胃管8～14 d，术后7 d后重新留置鼻胃管或术后14 d不能进食固体食物，有呕吐，需要促胃肠动力药；C级为术后留置鼻胃管超过14 d，术后14 d后重新留置鼻胃管或术后21 d不能进食固体食物，有呕吐，需要促胃肠动力药。术后胰瘘的定义〔5〕为胰腺手术后腹腔引流液(包括术中留置、术后再次留置及经皮穿刺的腹腔引流)淀粉酶高于正常血淀粉酶上限的3倍以上。

1.4统计学方法 应用SPSS22.0软件进行独立样本t检验、χ2检验、Fisher确切概率法、单因素分析及多因素Logistic回归模型分析。

2 结 果

2.1术后DGE的发生率和住院时间 156例PD患者共48例(30.8%)出现术后DGE，其中A级11例(7.1%)，B级13例(8.3%)，C级24例(15.4%)。DGE病例均予禁食，B级和C级病例均予胃肠减压、营养支持及促胃肠动力药治疗，部分病例予针灸治疗，病例均经上述保守治疗治愈。无DGE组和DGE组中位术后住院时间分别为18(7～66)d和37(10～158)d，DGE组显著长于无DGE组，差异具有统计学意义(χ2=59.57，P=0.000)，其中A级DGE组、B级DGE组和C级DGE组的中位术后住院时间分别为26(10～43)d、46(22～61)d和48(19～158)d。进一步对各组进行的组间比较显示：A级DGE组的术后住院时间与无DGE组差异无统计学意义(χ2=2.354，P=0.125)，B级DGE组术后住院时间显著长于无DGE组及A组(χ2=23.361，P=0.000；χ2=14.298，P=0.000)，C级DGE组术后住院时间显著长于无DGE组及A级组(χ2=44.598，P=0.000；χ2=20.506，P=0.000)，但与B级DGE组无统计学差异(χ2=0.979，P=0.322)。

2.2术后DGE及B、C级DGE危险因素的单因素分析 手术时间(≥420 min)、术中出血量(≥1 000 ml)和术后胰瘘是PD术后DGE的危险因素(P<0.001)。胰瘘、手术时间及术中出血量同样是增加B、C级DGE发生率的显著危险因素(P<0.001)。见表1。

表1 老年胰十二指肠切除后发生DGE的单因素分析〔n(%)〕

2.3术后DGE危险因素的非条件多因素Logistic分析 将单因素分析中具有统计学意义的3个因素(手术时间、术中出血量和术后胰瘘)进行多因素分析。结果显示，影响PD术后DGE的独立危险因素为手术时间(≥420 ml)，术中出血(≥1 000 ml)及胰瘘(P<0.05)。对B、C级DGE进行多因素分析，结果显示，影响B、C级DGE的独立危险因素为术中出血(≥1 000 ml)及胰瘘(P<0.01)。见表2。

表2 老年患者PD术后DGE及B、C级DGE危险因素Logistic分析

3 讨 论

PD后功能恢复难度大常伴有较多并发症。Scurtu等〔6〕研究证实老年患者中PD术后DGE的发生率更高，DGE的发生严重影响老年患者术后进食及营养状况的改善，导致术后ICU治疗时间及住院时间延长，增加患者痛苦及经济负担，本文也进一步证实DGE患者术后住院时间明显延长。

研究表明手术出血量也是DGE的独立危险因素〔7〕。PD具有范围大、步骤多、时间长等特点，以上特点和术中出血量密切关联。术中大量出血诱发DGE的机制包括：大量出血导致患处尤其是断端组织缺血缺氧，过氧化及再灌注损伤，影响胃窦幽门部功能；大量失血使术后应激激素水平增高，体内血糖、细胞因子、急性期反应蛋白免疫功能等发生剧烈变化，导致老年机体应激性增加，交感神经过度兴奋〔8〕，同时麻醉药物使术后迷走神经张力降低，从而导致DGE的发生〔9〕。本研究中发现术中出血量≥1 000 ml是老年DGE发生，尤其是B、C级的独立危险因素。因此在PD术中熟练仔细操作，尽量控制损伤、缩短手术时间、减少出血量，从而减轻对患者机体刺激有助于减少DGE的发生。

研究表明，术后胰瘘是术后DGE的高危因素，同时胰瘘等级与DGE等级呈正相关关系，其原因可能与炎症反应刺激胃壁和腹腔内神经丛，影响胃蠕动的恢复有关〔10〕。本研究也证实胰瘘是老年患者B级和C级DGE的独立危险因素。一方面，老年自我感知能力迟钝，容易出现症征不符，DGE可以作为PD术后发生胰瘘的预警，同时DGE也需要和术后肠梗阻鉴别。另一方面，设法降低胰瘘发生，可减少严重DGE的发生。PD术后胰肠吻合口应常规留置有效引流，术后严密监测引流量及引流液淀粉酶水平。一旦发现早期胰瘘迹象，早期采取处理措施。减少严重胰瘘和其他腹腔并发症的发生，进而减少DGE的发生和恢复时间。在PD手术中，有分析发现Child术式重建术后发生DGE较Roux-en-Y术式明显减少〔11〕，但我们以往的研究发现采用Roux-en-Y术式可以降低DGE的发生率〔12〕，其原因可能与该术式能保留原胃肠道正常生理状态有关，而Glowka等〔13〕则发现DGE的发生不受两种消化道重建方式的影响。本研究显示，两种消化道重建方式对老年患者DGE发生率无显著区别。因此在考虑到减少术中出血，缩短手术时间时，两种吻合方式均可采用。

综上所述，老年患者PD术后有较高的DGE发生率，其主要与手术时间、术中出血量和胰瘘相关，与术中吻合方式的选择无关，临床中应采取措施积极预防。术中精细化操作，缩短手术时间，减少术中出血量，减少胰瘘的发生率，对术后胰瘘积极处理，可能有助于减少B、C级DGE的发生，促进患者术后恢复。