脂蛋白A评估缺血性脑卒中患者预后的价值及最佳切点值选择

夏宏林 郝维敏 刘杰 赵开雷 杨晓春 钟平

(安徽医科大学附属宿州市立医院 1检验科，安徽 宿州 234000；2神经内科)

缺血性脑卒中是成年人残疾和死亡的主要原因，患病率呈上升趋势〔1，2〕。目前50%～70%缺血性脑卒中患者常伴有脑组织死亡和局灶性神经功能缺损等严重后遗症，已严重影响人们的生活质量〔3〕。缺血性脑卒中具有高发病率、高致残率的特点，Yeang等〔4〕研究发现脂蛋白(Lp)(a)与缺血性脑卒中发生关系密切。高同型半胱氨酸(Hcy)是动脉粥样硬化发病的诱因，与缺血性脑卒中的病情严重程度密切相关〔5〕。早期预测缺血性脑卒中，缩短治疗时间对降低缺血性脑卒中后遗症具有重要作用。本研究旨在探讨Lp(a)预测缺血性脑卒中危险因素预测的切点值及其预后评估价值。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2018年1～10月宿州市立医院神经内科住院检查确诊的43例缺血性脑卒中患者为实验组，纳入标准：(1)参照2014 年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》制定的诊断标准〔6〕；(2)所有患者入院后进行常规检查，包括心电图、血常规、血生化检查等，发病2 w内，经影像学检查证实。排除标准：(1)伴有严重肝、肾、血液疾病者；(2)近3个月内使用过维生素B12、叶酸、避孕药及降脂药物等影响血清Hcy、Lp(a)水平者；(3)感染、免疫性疾病、恶性肿瘤等；(4)严重心、肾、肺部疾病，有出血倾向患者。另选择30 例正常对照组为同期健康体检者。根据改良 Rankin 量表(mRS)评分，评价缺血性脑卒中患者出院3个月后神经功能，mRS评分≤2分表示预后良好；>2分表示预后不良。本研究经我院医学伦理委员会同意，病人或其亲属签署知情同意书。两组吸烟史、性别、年龄、糖尿病史、总胆固醇(TC)、体重指数(BMI)差异无统计学意义(P>0.05)，实验组高血压史、Hcy、Lp(a)、血管紧张素转化酶(ACE)和三酰甘油(TG)水平显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

1.2方法 实验组于入院后次日清晨空腹采血3 ml，3 000 r/min离心10 min。对照组于体检中心清晨空腹采血，用同样方法取得血清。Hcy 检测采用循环酶速率法，仪器为贝克曼AU-5400，试剂由安徽大千生物提供。由广东标佳有限公司提供试剂检测血脂、血糖及Lp(a)等。

1.3检测指标和参考范围 Lp(a) 为0～30 mg/dl；Hcy 为0～15 μmol/L；ACE为10～55 U/L；TG为0.56～1.70 mmol/L；TC为3.20～5.69 mmol/L。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0软件进行非参数检验(Mann-WhitneyU)、χ2检验及t检验；制作受试者工作特征(ROC)曲线，并计算曲线下面积(AUC)和临床危险因素切点值的验证，多因素分析采用非条件Logistic多元回归分析，相关分析采用Pearson直线相关分析。

表1 两组一般资料比较

2 结 果

2.1Lp(a)、Hcy、ACE和TG对预测缺血性脑卒中危险因素价值及ROC曲线分析 以误诊率(1-特异度)为横坐标，灵敏度为纵坐标，Lp(a)的AUC明显高于Hcy、TG和ACE(P<0.05)，见表2，图1。

表2 Lp(a)、Hcy、ACE和TG对缺血性脑卒中危险因素预测价值ROC曲线分析结果

与TG、ACE、Hcy比较：1)P<0.05

图1 Lp(a)、Hcy、ACE和TG对缺血性脑卒中危险因素预测价值ROC曲线

2.2Lp(a)预测缺血性脑卒中危险因素切点值 以灵敏度与特异度之和的最高值为预测最佳切点，表3表明，最大Youden指数为0.814，对应的Lp(a)最适预测界点30.90 mg/dl，可获得较高的预测灵敏度(81.4%)和特异度(100.0%)，计算出相应阳性预测值60.8%，阴性预测值56.6%。

2.3多参数Logistic回归分析 应用前进法，因变量为患缺血性脑卒中，自变量为年龄、性别、高血压史、吸烟史、糖尿病史、Lp(a)、Hcy、TG和ACE，结果发现高血压、Hcy和Lp(a)进入方程，经校正其他危险因素后，Lp(a)和Hcy水平升高与缺血性脑卒中复发危险因素密切相关，其中Lp(a)水平升高，发生缺血性脑卒中的危险性为正常人的34.021倍，见表4。

表3 Lp(a)切点值在预测缺血性卒中危险因素中的灵敏度和特异度比较

表4 缺血性脑卒中危险因素的多参数Logistic回归分析

2.5缺血性脑卒中患者传统危险因素与Lp(a)相关性分析 血清Lp(a)水平与高血压、TG无相关性(r=0.230、0.048，P=0.051、0.694)，与ACE、Hcy呈正相关(r=0.495、0.505，均P=0.000)。

2.6不同Lp(a)水平与缺血性脑卒中患者出院预后的关系 根据mRS评分标准，分为预后良好组(35例)和预后不良组(8例)。随着Lp(a)水平的增高，预后不良患者的比率显著增高(χ2=22.098,P=0.000)。其中预后良好组15.9 mg/dl

3 讨 论

缺血性脑卒中是由多种危险因素所致的局部脑组织血液供应障碍，致使脑组织缺血、缺氧病变坏死，进而产生神经功能障碍等临床表现。

近年来，缺血性脑卒中有逐渐年轻化的趋势，多数学者研究证实，Lp(a)主要由肝脏合成分泌，其与缺血性脑卒中风险及复发存在正相关〔7，8〕。高Hcy血症在缺血性脑卒中的发生、发展中起重要作用，其含量与缺血性脑卒中的预后相关，其中炎性感染在疾病发展中起关键作用〔9，10〕。Hcy是一种非必需氨基酸，与含硫基相关，其代谢产物之一是蛋氨酸脱甲基，循环的重要中间产物主要是蛋氨酸代谢，高Hcy血症是缺血性脑卒中的重要危险因素〔11〕。Fan等〔5〕研究认为Hcy水平与缺血性脑卒中的分型、颅内动脉狭窄和不同斑块类型等密切相关。本研究结果说明，在预测缺血性脑卒中危险因素时，血清Lp(a)预测危险因素指标优于Hcy，这可能与Lp(a)结构相关。根据 ROC 曲线法获得Lp(a)最适诊断界点为30.90 mg/dl，为早期预防缺血性脑卒中提供实验诊断依据。但在实际工作中，也应综合考虑其他因素。

本研究结果还提示，Lp(a)作为缺血性脑卒中风险评估具有极高的预测价值；可能原因是Lp(a) 可以通过氧化修饰，与清除细胞受体结合，增加对乙酰化低密度脂蛋白(Ac-LDL)的摄取和泡沫细胞形成，从而促进血栓形成及抗纤维蛋白溶解的作用〔12，13〕。Yao等〔14〕认为，Hcy水平升高与缺血性脑卒中进展有关。Wang等〔15〕研究认为，入院时较高的Lp(a)水平与预后不良功能结局的风险增加相关。

本研究不足之处包括：①只研究了Lp(a)、Hcy与缺血性脑卒中危险因素的关系，未涉及其致病的机制研究。②样本量收集有限，对其影响危险因素的关系还需临床大样本实验进一步研究证实。