基于四诊技能实训形成性评价的临床带教运用

冷萍 江海 李献荣 杨娴梅 陈庆荣

中医诊病主要有望、闻、问、切四种方法，简称“四诊”，是观察机体外在表象以了解疾病的病因、性质及其内在联系，为辨证论治提供依据的基础。中医四诊是决定中医学“现象—状态医学”本质特征的科学方法，是认识人体生命规律所采取的思维方式，是不可取代的中医诊疗方法。熟练运用四诊，对培养中医临床优秀人才及中医临床学科发展具有十分重要的意义。

各种原因导致现在医学生普遍四诊技能下降，影响其临床实践，导致以患者为中心的临床实践教学模式面临巨大挑战。为探索一种临床带教的新形式，我科以中医四诊为基础展开培养学生理论与实践能力的形成性评价研究，取得满意成效。

1 材料与方法

1.1 研究对象2018年6月～2019年3月至我院实习的72 名中医及中西医结合临床专业的实习学生，随机分为实验组（n=36）和对照组（n=36），两组在男女比例、专业人数、学制等方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预措施所有学生均按照实习大纲常规进行理论授课与实验教学，实验组学生增加课后理论知识作业及阶段小测试，同时以实际患者处理过程进行四诊资料采集分析（若临时条件不允许则以角色扮演形式进行模拟），以锻炼学生理论知识转化为实践的能力。

1.3 评价方法由研究团队设计试卷对两组实习生进行出科理论能力考试，采取模拟病例接诊、四诊分析考核两组的实践操作能力，由带教老师对实习生学习积极主动性进行评分，采取百分制，根据得分对不同教学模式的效果进行评估。同时由科教科组织实习生对带教老师不同带教模式的满意程度通过问卷调查进行无记名评价。了解不同带教模式在实习生中的接受程度。

1.4 统计学方法采用Microsoft Excel 工作表对数据进行收集整理，数据统计分析及统计图采用SPSS 22.00 统计学软件处理。考核成绩及满意度评分采用均数±标准差（±s）表示，用t检验，满意率用%表示，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 出科考核成绩基础专业知识实验组同对照组无明显统计学差异（P＞0.05），临床实践能力评分实验组优于对照组（P＜0.05），自主学习能力评分实验组明显优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 实习生出科考核成绩

2.2 带教满意程度评价满意率实验组同对照组比较无明显统计学差异（χ2=0.0763，P＞0.05），但实验组非常满意的人数较对照组多（χ2=9.0904，P＜0.05），且满意度评分实验组明显高于对照组（t=8.5192，P＜0.01），见表2。

表2 实习生教学满意度调查（n）

3 讨论

中医四诊是中医临床工作的基础，但因四诊理论知识繁多庞杂，临床实习过程中患者对自身隐私及保护意识加强等因素，实习生医学临床实践受到限制[1]。学生大多停留在知识层面，即使通过传统的实习过程亦无法有效地将学到的知识运用于实践中。因此需要进一步探索有别于传统教学模式的临床带教模式。

本研究通过基于中医四诊技能实训形成性评价带教模式，对学生出科考试时具备的基础专业知识水平、临床实践操作能力和自主学习能力评分等进行评估教学效果，研究发现，基于中医四诊技能实训的形成性教学模式培养的实习生具有不亚于传统教学模式培养的学生的基础专业知识（两组学生成绩分别为85.73±7.84和87.22±7.13，P=0.4017），且临床实践能力强于传统教学模式培养的实习生（两组学生成绩分别为75.19±9.72和82.53±6.34，P=0.0003），自主学习新知识的积极主动性及能力也优于传统教学模式的学生（两组学生成绩分别为69.49±12.11和79.33±11.81，P=0.0008）。另外实习学生对基于中医四诊技能实训的形成性教学模式满意度评分更高（两组评分为81.35±9.02和87.47±8.77，P=0.0047），更容易推广实施。

目前，我国医学院校的教学评估模式多以终结性评价为主，轻过程，重结果，单纯的终结性考试不能体现出学习效果，而传统的教学过程亦不能随时了解学生在临床实习过程中对于理论知识掌握缺陷及实践操作、临床思维等方面的不足，不能及时作出教学方案的调整，在一定程度上不适应创新人才培养模式的需求。而新的形成性评价是一种有别于传统终结性评价的新教学模式。形成性评价是指在教学过程中为了解学生的学习情况，及时发现教学中的问题而进行的评价[2]。形成性评价常采用非正式考试或单元测验的形式来进行，带教老师可以不断地收集学生信息，随时了解学生在学习上的进展情况，获得教学过程中的连续反馈，判断学生的个体优势及不足，为教师随时调整教学计划、改进教学方法提供参考。相比传统教学模式更注重教学的发展和变化过程，强调学生与学生、教师与学生的相互影响和作用[3]。实验结果证实[4，5]，在医学教育中使用形成性评价，可使医学生的知识掌握及应用能力、自主学习能力、创新思辨能力、团队合作和交流沟通能力等得到显著提高。在医学院校建立形成性评价体系有助于客观评价医学生的学习能力和综合素质、教师的教学方式及质量，具备动态性和反思性[5]。但形成性评价的教学模式虽然引进临床带教工作中较长时间，但是存在一定的局限性。多数实习生在某一科室轮转时间较短，在较短时间内完成数次评价以了解学生的优缺点势必存在偏颇，可能对最终的研究结果造成影响。因此真正验证并探索一种形成性评价的临床带教模式，需要学校或者教学单位定期对教师进行理论培训和专业训练等，力求让每一位教师都能充分理解和掌握各种评价方式。

综上所述，在中医内科临床带教工作中，以中医四诊部分展开针对培养学生理论与实践能力的形成性评价研究，可以促进学生从被动听课、被动实践转向主动求知、主动学习，是一种能够有效提高学生理论知识转化为临床能力的有效手段，值得临床推广。