288例儿童食道异物诊治及临床并发症分析

沈小飞,李 琦,陈文博

(南京医科大学附属儿童医院耳鼻咽喉科 210008)

儿童消化道异物多见于4岁以内儿童，多因患儿误吞所致[1]，常见并发症有咽喉部及食道黏膜损伤、溃疡、出血、穿孔，继发周围组织水肿或感染可能，更严重者可致患儿死亡[2-3]。 目前大部分学者建议食道异物均应在24 h之内取出[4]。本文选取本院2016年4月至2017年12月收治的288例食道异物患儿，综合分析异物种类及并发症的临床特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年4月至2017年12月本院收入耳鼻咽喉科病房治疗的288例食道异物患儿，其中男180例，女108例；年龄2个月至12岁，平均(3.6±0.6)岁，最小1个月27天，最大12岁2个月，学龄前儿童232例，占80.5%，明显高于其他年龄段儿童(表1)。

表1 288例食道异物患儿年龄分布

1.2治疗方法 入院时，详细询问家长患儿相关病史、专科体检及必要的辅助检查，如食道X线片、食道CT及三维重建等明确诊断，然后结合患儿年龄，一般情况，食道异物种类，异物嵌顿时间、部位，以及有无相关并发症而采取对应的治疗措施：(1)对于硬币这类光滑异物处理，入院后常规复查食道X线片或者CT，排除食道异物脱落至胃及胃以下消化道的可能后，全身麻醉下行硬质食道镜检查术；但如果患儿有明显不适，如呼吸不畅、水电解质紊乱、烦躁不安等；或者患儿家长要求手术，可以适当提前行全身麻醉下硬质食道镜检查术。(2)对于纽扣电池类能引起食道黏膜损伤的食道异物患儿，排除手术禁忌证后，尽早行全身麻醉下硬质食道镜检查术，必要时行纤维消化镜探查食道损伤情况。(3)对于鱼刺、枣核及骨片等尖锐的食道异物患儿，可入院常规复查后行硬质食道镜检查术或联合胃镜检查术，必要时适当提前手术时间，解除患儿食道异物引起的不适症状，避免严重并发症发生。

2 结 果

2.1288例患儿一般临床资料 288例患儿异物嵌顿位置见表2，异物嵌顿就诊时间分布见表3。

表2 288例患儿食道异物嵌顿位置分布

表3 288例患儿食道异物嵌顿就诊时间分布

2.2288例食道异物患儿具体处理情况 288例患儿术前常规复查有58例患儿食道异物脱落至胃及胃以下消化道，其中46例为硬币类食道异物，45例出院后自行排出，其中1例超过4周后排出体外，另有1例行全身麻醉下食道镜联合纤维消化内镜手术；9例骨头类异物；1例苹果异物；1例白银戒指和1例金属铃铛。自行吐出异物1例(异物为别针)；自行消化1例糖果异物。手术治疗232例，术中未见10例，其中3例为硬币，7例为食物类；1例硬币形成食道入口处憩室行二次全身麻醉下硬质食道镜联合消化内镜手术治疗，2例硬币行2次手术；另有4例联合消化内镜手术治疗；术中因食道黏膜损伤明显，术后放置胃肠减压管14例；可疑食道狭窄1例；明显食道穿孔，形成气管食管瘘并放置空肠营养管1例，异物为纽扣电池；24例患儿食道黏膜轻度损伤，少量渗血；其余无明显并发症(表4、5)。

表4 288例患儿不同食道异物分布及具体治疗情况

表5 52例食道异物患儿并发症情况

3 讨 论

食道异物是儿童耳鼻咽喉科常见急诊。2015年中华医学会消化内镜学分会建议食道异物均应在24 h内取出，对于纽扣电池、多枚磁石等类儿童消化道异物，应急诊取出[5]。但不同类型的异物，临床症状、处理方法和预后不尽相同。(1)金属异物：金属异物中硬币类食道异物占儿童食道异物绝大部分，有文章指出，硬币类型食道异物有自行脱落的可能[6]。本研究中204例硬币异物，术前复查胸部X线片提示硬币脱落至胃及以下消化道46例，其中1例约1周后复查在胃部，遂行消化内镜取出；3例行二次全身麻醉食道镜联合消化内镜治疗，其中1例形成食道入口处“憩室”，另2例第一次术中可能被挤压至食道黏膜与硬质食道镜间隙中，术中未见，术后复查还在原来位置，这就要求手术医生要认真对待硬币类光滑金属异物,术中未见硬币异物，可考虑术中行X线片检查；1例患儿一圆硬币越过食道后，出院1周内未排出，定期复查腹部X线片后，于硬币嵌顿第39天后随粪便排出。美国消化道异物处理指南建议,小的钝性异物掉落食道以下部位,可观察4周，每周需进行1次X线片检查,了解异物情况[5]。本研究中6例硬币食道异物造成食道黏膜轻度损伤。(2)食物类异物：食物类儿童食道异物多为骨头类异物，患儿有明显的吞咽疼痛不适症状，文中54例中有44例骨头异物，入院后，1例患儿食道糖果异物，自行消化；10例患儿自觉症状缓解，复查CT等未见明显异物征；7例术中未见异物；取出异物36例。21例手术患儿术中可见食道黏膜损伤，少量出血及糜烂；8例患儿可见明显食道损伤，可疑食道穿孔,术后胃肠减压处理；3例患儿因术中异物嵌顿，术野欠清晰，为避免食道严重损伤，联合消化内镜取出食道异物。对于食物类食道异物，多为骨头，较尖锐，术中应根据异物大小、形状、嵌顿方式，选取合适的手术方法，术中应在术野清晰的情况下，极力保护食道黏膜，减少损伤，同时术后注意患儿饮食情况，以免形成食道周围黏膜炎、纵隔感染、食道穿孔等并发症。(3)危险品类：随着电子产品的增多，纽扣电池导致的儿童食道异物也越来越多[7]。但是，相比较国外，中国有关纽扣电池的异物报道还非常少[8]。纽扣电池为金属、强碱性(pH 13.5)、带电、腐蚀性极强[9]，每年纽扣电池食道异物发生率很低，但却可以导致严重的并发症：气管食管瘘，声带麻痹，致命性出血，心包积气，甚至死亡[2-3]。应门急诊确诊后，积极准备手术，第一时间取出纽扣电池，确认其完整性，术中还需大量盐水冲洗创面，以免电池渗出液继续腐蚀食道黏膜。文中6例纽扣电池都第一时间取出,2例就诊时间小于4 h患儿，术中黏膜损伤，术后放置胃肠减压管3 d后出院；24 h内患儿术中食道黏膜损伤明显，其中1例可见小穿孔，分别放置胃肠减压管10 d和12 d后出院；超过24 h患儿2例，1例术中可疑穿孔，可见狭窄，胃肠减压11 d后出院，1例巨大穿孔，形成气管食管瘘，空肠营养4个月后痊愈，与报道了纽扣电池致气管食管瘘保守治疗成功的文献符合[10-12]；1例患儿纽扣电池嵌顿超过10 d，术中可见黏膜糜烂，伪膜包裹电池，胃肠减压16 d后出院。(4)其他类:各种玩具配件，小金属饰品也常见于儿童食道异物。处理原则参照硬币食道异物处理及骨头食道异物处理。

总之，儿童食道异物种类繁多，就诊时间千差万别，同种异物临床表现不尽相同，术中处理千变万化，术后恢复因人而异，作为临床一线工作医师，平时要对儿童食道异物保持高度敏感性，掌握基本手术技能，术中要灵活运用各种器械及医疗资源，处理各种并发症，术后密切观察患儿恢复情况，预料可能发生的并发症，提前处理，避免严重并发症出现，确保患儿身体健康。