透析患者动静脉内瘘血栓形成长度与尿激酶溶栓治疗疗效的相关性研究

张 英，罗艳佳

(重庆医科大学附属第二医院肾内科，重庆 400010)

血栓形成是动静脉内瘘闭塞的主要原因，其治疗方法多样，如手术治疗、介入治疗等，但操作复杂、费用昂贵[1]。尿激酶溶栓治疗具有易操作、低费用等优点，广泛被患者所接受，但近年来各文献对其疗效的报道不一[2-4]。研究表明动静脉内瘘急性闭塞应在6 h内就诊处理，如果闭塞时间超过24 h，血栓机化则药物溶栓无效[5-6]。但临床中患者有诸多不可控因素，是否能及时准确地评估内瘘的变化并及时就诊治疗值得考究，而盲目溶栓治疗不仅无法确保内瘘再通，还会对内瘘血管引起第二次损伤，诱发或者加重出血。因此本文旨在探讨影响尿激酶溶栓疗效的相关因素，为有效提高尿激酶溶栓成功率提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年1月至2016年12月在本中心动静脉内瘘出现血栓形成并采用了尿激酶溶栓的患者50例，其中男39例，女11例，平均年龄(55.96±16.50)岁，内瘘吻合方式均为桡动脉-头静脉端端吻合，平均使用时间为(23.78±5.28)个月。50例患者中慢性肾小球肾炎33例，糖尿病肾病10 例，高血压4例，多囊肾3 例。所有患者14 d内均无活动性出血，1个月内无脑出血史，无出血倾向，无严重高血压和尿激酶过敏史。血管彩色超声确诊动静脉内瘘血栓形成，引起的原因主要是低血压(14例)，受压时间过长(14例)，严重呕吐、腹泻或大汗导致血液浓缩、血栓形成(12例),肢体用力负重(3例)，血管狭窄(2例)，原因不明(5例)。

1.2方法 溶栓的方法：(1)将尿激酶10 万IU稀释于10 mL生理盐水中，在距血栓1.5～2.0 cm的动脉侧进行穿刺，针尖指向血栓，30 min内推注完毕；然后将50万IU尿激酶稀释于50 mL生理盐水中微量泵泵入，泵速为3～5万IU/h。(2)如溶通，24 h后使用尿激酶10万IU/d静脉滴注，连续7 d，低分子肝素4 000 U/12 h皮下注射，3 d后改为4 000 U/d，总计用至5～7 d。(3)如未溶通，24 h后使用尿激酶10万IU/d静脉滴注，低分子肝素4 000 U/12 h皮下注射，连续3 d，如仍不通则停药。

溶栓的效果评估，(1)有效：溶栓3 d后若内瘘可闻及杂音，触诊可触及震颤，血管彩色超声见内瘘有连续的血流通过，溶栓后至少可以完成1次透析治疗，血流量在180 mL/min以上。(2)溶栓失败：溶栓3 d后内瘘未闻及血管杂音，血管彩色超声未见有连续性的血流通过；或内瘘处可闻及血管杂音，血管彩色超声有连续性的血流通过，但透析时血流量在150 mL/min以下。以上2种情况出现任意一种均为溶栓失败[7]。

1.3观察指标 溶栓过程中每0.5～1 h观察内瘘血管的杂音和震颤情况；溶栓前后行血管彩色超声观察内瘘血流量及血栓溶解情况；观察患者有无全身或局部出血情况。观察两组患者采用规范的相同的溶栓方法后，不同血栓形成长度、发现血栓形成到就诊治疗的时间与溶栓效果之间的关系。

2 结 果

2.1溶栓成功组与失败组患者的基本资料比较 根据尿激酶溶栓治疗是否成功将患者分为溶栓成功组(n=38)和溶栓失败组(n=12)。由表1可见，两组患者的瘘龄、血红蛋白、三酰甘油等指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。在采用统一的溶栓治疗方法(尿激酶使用剂量和溶栓时间)的情况下，血栓形成的长度差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 溶栓成功与失败患者的相关资料比较

2.2尿激酶溶栓效果与不同血栓形成发现时间及长度的关系 将尿激酶溶栓效果作为因变量，患者发现血栓形成到就诊的时间和血栓形成的长度作为自变量，采用二元Logistic回归分析，确定血栓形成长度(β=-1.916，P=0.015)与溶栓治疗效果有密切关系，见表2。且血栓长度越短，溶栓治疗效果越佳，但血栓长度大于4 cm时，溶栓治疗无效。

表2 不同血栓形成长度与内瘘溶通情况[n(%)]

3 讨 论

有文献[1,7]报道尿激酶溶栓治疗的效果与血栓形成时间、尿激酶使用剂量及使用时间等因素密切相关。而血液透析患者能否在第一时间及时准确地发现内瘘血管血栓形成值得考究。本研究50例患者，11例患者是发现内瘘血管震颤明显减弱来就诊，39例患者发现时内瘘血管震颤已经消失，具体消失时间不详，所以本文采用的是发现血栓形成到就诊的时间在36 h内患者，且两组患者发现血栓形成到就诊的时间无显著差异，避免了发现血栓形成时间上的差异导致结果的差异。为了避免溶栓剂量或者时间长短导致结果差异，本研究3 d内采用相同的尿激酶使用方法。近年来，也有研究发现尿激酶的溶栓效果不会因为增加其剂量或延长使用时间而增强[8-10]。

溶栓治疗效果与血栓形成的长度相关性的研究常被人们忽视，大家只是从概念上认为血栓形成越短溶栓治疗越容易成功，而忽略了血栓形成的长度是最可行，最容易准确采集到的指标，也是评估是否需要溶栓治疗的客观准确指标[11-12]。

通过二元Logistic回归分析发现血栓形成长度与尿激酶溶栓治疗效果有着密切的关系。采用血管彩色超声检查，能够客观准确地采集到血栓形成长度，血栓形成长度越短，溶栓治疗效果越好。本研究有1例患者发现血栓形成到就诊治疗时间长达30 h，而血管彩色超声显示血栓形成长度仅0.5 cm，因此本中心采用尿激酶溶栓治疗，取得很好的效果，如果按照血栓形成时间来评判是否溶栓治疗，此患者已失去了最佳溶栓治疗时机，但是通过血栓形成长度来评判却有着截然不同的效果，当然病例数太少，还需要进一步证实和研究。

对于透析患者内瘘血栓形成后盲目溶栓治疗，不仅不能达到溶通的目的，还会因为溶栓穿刺而带来的血管第二次损伤，诱发或加重出血，掌握准确可靠的溶栓指征，能及时有效地延长内瘘血管的使用寿命，避免不必要的穿刺，保障患者安全。