低压力单球囊单侧PKP治疗多椎体OVCF的临床疗效分析*

罗文东,林 丰,赵 刚△,舒 钧,王 成,杨建义,袁 勇,何绍烜,陈翰博

(1.昆明医科大学第二附属医院创伤外科/云南省骨质疏松研究中心，昆明 650101；2.云南省通海县人民医院骨科 652700;3.云南省昆明市官渡区人民医院骨科 650200)

经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphonplasty,PKP)是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的有效方法[1-2],其操作简单，属于微创技术，可有效增加脊柱的强度和稳定性、纠正畸形，在缓解疼痛、使患者早期下床方面效果显著。但目前仍存在一些并发症如骨水泥漏、球囊破裂、临近椎体骨折等，不仅困扰着临床医生，也给患者带来了更多的痛苦和负担。昆明医科大学第二附属医院2013年1月至2016年6月共收治15例(33个椎体)采用低压力单球囊单侧PKP治疗OVCF患者，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组15例OVCF患者，共33个椎体，其中男4例，女11例，年龄62～83岁，平均72.4岁；病程3 d至8个月，平均3个月，28个椎体为初次骨折，5个椎体为再次骨折；其中双椎体12例，3椎体3例。患者术前行X线片、CT及MRI检查术后行X线片及CT检查，随访6个月。

1.2手术方法及术后处理 采用PKP(应用苏州爱得科技发展有限公司研发椎体成形系统)治疗OVCF。基本操作：(1)患者取俯卧位，C型臂垂直透视使患椎呈“双边影”，穿刺点为椎弓根影的外上缘，即左侧10点钟、右侧2点钟位置，并在体表标记。(2)常规消毒铺巾，局部麻醉下小切口切开皮肤，穿刺针进针，当穿刺针的针尖达到椎体的后壁时，正位透视并调节针尖位于椎弓根影的内侧缘，继续进针2～3 mm，取出穿刺针芯，置入导针后拔出套管，工作套管沿导针穿刺至椎体后缘皮质前方2～3 mm处，取出导针。(3)经工作套管用精细钻扩道至椎体前1/3，然后将球囊放入椎体前3/4处，在C型臂透视下缓慢匀速地向球囊内注入造影剂(碘海醇)，扩张球囊压力不超过220 Psi(pounds per square inch)。(4)将调配好的骨水泥于“牙膏状”期在C型臂的监测下注入椎体。当骨水泥靠近椎体周壁时停止注入，旋转工作套管并取出，缝合皮肤，术毕或再进行下一个椎体操作。(5)卧床6 h后在腰围的保护下离床活动，预防性使用抗生素1 d，并进行抗骨质疏松治疗,典型病例见图1～4。

图1 术前腰椎正侧位X线片

图2 腰椎MRI

图3 术后腰椎正侧位X线片

1.3评估指标及方法 对患者术前、术后1 d、1周、4周、6个月进行视觉模拟评分(VAS)、活动能力评分、止痛药使用评分。

分别于术前、术后1周、术后6个月对患者行脊柱标准正侧位 X 线摄片，根据比例尺在X线片上测量椎体前缘、中线高度，测局部后凸Cobb角。术中记录球囊压力、骨水泥注入量及手术时间。术中记录是否有球囊破裂、骨水泥渗漏等并发症，术后随访6个月记录是否有肺栓塞、邻近椎体骨折等并发症。

图4 单侧术口

2 结 果

本组15例患者顺利完成手术。球囊扩张压力120～220 Psi。骨水泥注射量胸椎1～3 mL，腰椎2～5 mL。双椎体手术时间70～90 min，3椎体手术时间120～150 min。3例(4个椎体)发生骨水泥椎间盘渗漏，均无明显临床症状。无球囊破裂、肺栓塞、临近椎体骨折等并发症发生。患者术后1 d、术后1周、术后4周、术后6个月VAS、活动能力、止痛药使用评分与术前1 d比较均显著降低，差异具有统计学意义(P<0.01)，见表1。术后1周、术后6个月椎体前缘高度、椎体中线高度、Cobb角与术前比较，高度与Cobb角显著恢复，差异具有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表1 手术前后VAS、活动能力、止痛药使用评分比较分)

*：P<0.01，与术前1 d比较

表2 手术前后椎体参数比较

*：P<0.01，与术前比较

3 讨 论

3.1低压力单球囊单侧PKP治疗多椎体OVCF的优点 球囊压力过大可导致椎体皮质破裂，注射骨水泥时易引发骨水泥渗漏。另外，球囊压力过大，注入椎体的骨水泥相应增多，骨水泥注射量往往与渗漏率呈正相关，渗漏的可能性将增加[3]。当球囊压力过大，注入的骨水泥增多，伤椎经骨水泥强化后，将导致伤椎刚度和弹性模量增加，使相邻椎体所承载的负荷也随之增加，最终导致相邻椎体压缩骨折。球囊破裂虽然未报道对患者产生任何不适，但增加了患者的经济负担。球囊破裂与术中球囊压力过大存在直接的关系[4]，应避免追求椎体复位而使用较大球囊压力导致球囊破裂。本组15例患者(33椎)，球囊扩张压力120～220 Psi，平均200 Psi，未发生球囊破裂。隋福革等[5]认为PKP治疗OVCF球囊压力不宜超过300 Psi，当球囊压力接近300 Psi时，预示可能即将出现破裂。李勇等[6]研究显示球囊压力均未超过200 Psi，取得了满意的临床效果。然而，球囊压力过低、注入骨水泥量少可能达不到满意的椎体复位效果，也是临床医师面临的问题。笔者认为，在球囊压力不超过220 Psi的前提下，尽可能扩张球囊但不超过椎体上下终板及椎体前后缘，不仅手术安全，而且疗效满意，该观点与WARDLAW等[7]相符。

PKP球囊为一次性耗材，价格昂贵，多个球囊同时扩张治疗多个椎体，势必增加患者的经济负担。RYU等[8]认为单球囊PKP治疗OVCF，手术操作简单，与双球囊临床效果相当。王成日等[9]研究表明单球囊与双球囊或多球囊 PKP 相比，单球囊单侧穿刺 PKP 技术具有手术时间短、出血少、创伤小、治疗费用低等优点。针对双侧椎弓根入路还是单侧入路，目前尚无定论。双侧椎弓根入路可使骨水泥在椎体中均匀弥散分布，但手术时间长、射线暴露多、费用高，同时双侧可能导致伤椎的过度强化，更易导致临近椎体骨折。一项单侧和双侧的Meta分析发现单双侧入路在疼痛缓解、骨水泥渗漏、后凸角恢复、临近椎体骨折等方面差异无统计学意义，但双侧入路导致更长的操作时间和辐射暴露，建议选择单侧入路[4]。SONG等[10]通过比较单侧和双侧入路行PKP治疗OVCF，得出单侧和双侧入路手术前后在椎体压缩率和Cobb角恢复方面差异无统计学意义，甚至在疼痛改善方面单侧入路优于双侧入路。但有学者[11]认为单侧入路易使椎体单侧承重及受力不均，导致脊柱向椎体未受力的一侧偏移。笔者认为，单侧入路即可达到满意的疗效，同时缩短手术时间、减少射线暴露、降低经济费用、降低围术期患者风险。

3.2低压力单球囊单侧PKP术治疗多椎体OVCF的注意事项

3.2.1低压力技术 扩张球囊时压力不必追求过大，有些学者因刻意追求椎体复位，扩张球囊时给予较大扩张压力，这样很容易导致球囊破裂，特别是对于陈旧性骨折，过大压力扩张时可导致椎体内较硬骨块刺破球囊。对于新鲜压缩骨折，在球囊压力不超过220 Psi的前提下，尽可能扩张球囊不超过椎体上下终板及椎体前后缘。本组病例扩张球囊压力均未超过220 Psi，无1例出现球囊破裂。

3.2.2单侧穿刺技术 充分结合患者病史、体格检查及影像学检查，明确穿刺点、穿刺方向及深度，从椎体压缩较重的一侧、新鲜骨折的一侧或椎体旋转的同侧进针穿刺。在确保安全的前提下，尽可能加大外展角度，X线侧位当穿刺针头到达椎体前1/3时，正位透视针头至少达到椎体中线，使骨水泥尽可能向椎体对侧弥散。

3.2.3骨水泥推注技术 骨水泥渗漏是PKP术最常见的并发症，术中应边透视边推注，正确把握骨水泥的注射时机及注射量[12]，骨水泥在牙膏期进行推注，不应追求大剂量骨水泥推注，骨水泥注射量与疼痛缓解无直接关系[13]，罗文东等[14]认为应用高黏度骨水泥可有效降低骨水泥渗漏的发生。

综上所述，应用低压力单球囊单侧经皮椎体后凸成形术治疗多椎体骨质疏松性椎体压缩骨折，具有有效缓解疼痛、恢复椎体高度、恢复活动能力、减少止痛药物使用等优点，值得临床推广应用。