破裂动脉瘤手术夹闭后脑水肿发生及其预后的影响因素分析*

覃 王，何朝晖

(重庆医科大学附属第一医院神经外科，重庆 400016)

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是指颅内动脉瘤破裂后血液流入蛛网膜下腔而引起的神经外科危急重症，病死率高达50%左右。近年来,随着外科治疗技术的巨大进步，有效降低了aSAH患者早期再出血率和院内死亡率，但仍有超过50%的幸存者长期遗留神经功能障碍[1]。目前，aSAH患者的最佳预后预测因子被认为与初始临床表现高度相关，如Hunt-Hess量表、Fisher分级和世界神经外科学会联合会评分[2]，但对于病程的早期预测仍然不准确。既往研究已表明脑水肿是SAH患者预后不良或死亡的独立危险因素[3]，及时发现并治疗脑水肿对整体的治疗效果及预后有着重要的意义。

继aSAH之后，颅内压升高(increased intracranial pressure，ICP)和脑血管痉挛(cerebral vasospasm，CVS)被认为是导致脑灌注不足、脑水肿等不良临床结果发生的重要原因[4]。既往的研究主要集中在脑动脉，而脑静脉作为脑循环的重要一环，在aSAH的病理过程中也有着重要作用[5]。新近研究[6]发现，CT血管造影(CTA)大脑静脉充盈缺损现象与aSAH患者预后有关。在临床工作中，笔者发现部分aSAH患者行动脉瘤夹闭术后出现脑水肿，而其术前CTA具有脑静脉充盈缺损现象。笔者试图将这一发现及其他临床因素与aSAH患者治疗后的早期结果联系起来，为更有针对性地诊治动脉瘤夹闭术后脑水肿提供科学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016-2017年重庆医科大学附属第一医院神经外科aSAH患者的临床、影像资料。纳入标准：(1)明确诊断为aSAH；(2)行颅内动脉瘤夹闭术且手术成功。排除标准：(1)非动脉瘤性SAH；(2)非夹闭术治疗；(3)术前有明显脑水肿；(4)资料不完整。经筛选，共纳入199例行动脉瘤夹闭术的aSAH患者，根据是否发生脑水肿，将患者分为脑水肿组(99例)和非脑水肿组(100例)。脑水肿组男47例，女52例，年龄(52.6±8.3)岁；非脑水肿组男47例，女53例，年龄(54.0±10.9)岁。本研究由本院伦理委员会审核通过且患者均签署知情同意书。

1.2影像学检查 术后CT确诊脑水肿，主要表现为：脑回变粗、脑沟变浅、脑实质密度降低、脑室变小、脑池变小和(或)中线移位。术前CTA主要表现为：大脑静脉细窄或无显影，即脑静脉充盈缺损现象。本研究主要选择临床影像学研究较多的6组血管：上吻合静脉、下吻合静脉、中浅静脉、基底静脉、皮质静脉、大脑内静脉[6-10]。

1.3方法 收集患者基本信息，包括性别、年龄、高血压史、吸烟史、入院血压、Hunt-Hess分级、Fisher分级、动脉瘤位置及大小、手术入路、手术时长、是否去骨瓣、术后14 d mRS评分等。收集影像学资料包括CT、CTA图像。观察分析动脉瘤夹闭术后脑水肿发生的相关因素以及影响脑水肿患者早期预后(术后14 d mRS评分)的相关因素。

2 结 果

2.1脑静脉充盈缺损现象在术后脑水肿患者中的检出率 在脑水肿组中检出54例术前CTA具有脑静脉充盈缺损现象患者。如图1所示：该患者在行动脉瘤夹闭术后3 d内出现右侧大脑脑水肿，其术前CTA图像上有右侧大脑内静脉充盈缺损现象。

2.2术后脑水肿发生与各临床因素的关系 两组患者间性别、年龄、高血压史、吸烟史、入院时舒张压、动脉瘤位置及大小、手术入路的比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者间入院时收缩压、Hunt-Hess分级、Fisher分级、手术时长、是否去骨瓣及CTA脑静脉充盈缺损现象的比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3术后脑水肿发生的多因素分析 将术后脑水肿相关的单因素分析中差异具有统计学意义的指标作自变量进行多因素逐步回归分析。结果显示:入院时收缩压高、Fisher分级大于或等于Ⅲ级、手术时间较长、去骨瓣和脑静脉充盈缺损现象可能是夹闭术术后脑水肿发生的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

A：CT显示患者右侧脑水肿，广泛脑沟消失；B：CTA显示该患者有脑静脉充盈缺损现象；#指示右侧大脑内静脉较左侧明显变细，密度降低

图1 aSAH患者动脉瘤夹闭术前及术后影像学表现

表2 动脉瘤夹闭术后发生脑水肿患者的多因素逐步回归分析

2.4术后脑水肿患者早期预后与各临床因素的关系分析 把mRS评分0～2分的患者归为早期预后较好组；把得分3～6分的患者归为早期预后较差组。预后较好组51例，预后较差组48例。两组间比较，性别、吸烟史、Hunt-Hess分级、Fisher分级、脑静脉充盈缺损现象之间的差异均具有统计学意义(P<0.05)。而年龄、高血压史、入院时血压、动脉瘤位置及大小、手术入路、手术时长及是否去骨瓣在两组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 动脉瘤夹闭术后脑水肿患者早期预后相关因素分析

续表3 动脉瘤夹闭术后脑水肿患者早期预后相关因素分析

表4 动脉瘤夹闭术后脑水肿患者早期预后较差的多因素逐步回归分析

2.5术后脑水肿患者早期预后较差的多因素分析 将早期预后相关的单因素分析中差异具有统计学意义的指标作自变量进行多因素逐步回归分析。结果显示男性、Fisher分级大于或等于Ⅲ级和脑静脉充盈缺损现象可能是术后脑水肿患者早期预后不良的独立危险因素(P<0.05)，见表4。

3 讨 论

在aSAH的外科治疗技术中，显微动脉瘤夹闭术因完全闭塞率高而作为其最主要的治疗手段[11]，能有效恢复病变区域血管结构及血流灌注情况[12]，但因术后并发症的发生仍有较高的致死、致残率。脑水肿是aSAH常见的并发症，是动脉瘤夹闭术后影响患者恢复和导致死亡的主要原因。

既往研究表明，CVS是导致aSAH患者脑水肿、脑梗死等不良预后的最主要原因之一[13]。目前常用Hunt-Hess分级与Fisher分级来评判aSAH患者病情严重程度。Hunt-Hess分级越高，说明脑损伤越重，发生脑血管痉挛、组织缺血、脑水肿的可能性越大[14]。Fisher分级越高，说明出血量越多，诱发颅内压增高和脑血管痉挛的风险越高[15]，进而更容易引起脑水肿。本研究结果提示：术后脑水肿的发生与Hunt-Hess分级、Fisher分级相关，且Hunt-Hess分级、Fisher分级与脑水肿患者的早期预后具有相关性，其中Fisher分级大于或等于Ⅲ级可能是术后脑水肿患者早期预后不良的独立危险因素，这与其他研究结果一致。

此外，本研究结果显示入院时血压、性别和吸烟史也与术后脑水肿的发生及预后相关。这与既往研究[16-17]结果相似，其中入院时收缩压升高可能是脑水肿发生的独立危险因素。入院时血压升高，说明血管所受到的刺激较大，血管壁受到机械损伤，影响其回缩，进而发生脑水肿。有吸烟史的患者多为男性，由于一氧化碳和焦油等的刺激，容易出现血管硬化，使血管敏感性更高，更易发生血管痉挛，从而导致脑水肿。

手术也与患者的术后事件具有相关性。手术时间较长、去骨瓣可能是夹闭术术后脑水肿发生的独立危险因素。术中为防出血，血压控制在正常水平及以下，脑灌注较平时减少，同时手术操作对血管、组织的刺激，可引起血管的收缩，局部脑组织血液循环进一步减少，可能会引起缺血、缺氧，手术时间越长，这种损伤就越重，发生脑水肿的风险就越大。对于出血较多、颅内压较高的患者，笔者采用去骨瓣减压术，这类患者病情较重，血管、脑组织损伤也更重，术后脑水肿发生的可能性也大大增加。

SANELLI等[18]比较了用于评价aSAH后大脑血流动力学的检查方法，认为CTA是aSAH患者的最佳检查方法。HSIEH等[6]认为，在CTA显示中，大脑灌注受损的过程始于延迟的静脉期。PARTHASARATHY等[7]基于CTA脑静脉充盈缺损表现建立了与卒中预后相关的脑静脉PRECISE评分系统。在临床工作中，笔者发现部分aSAH患者行动脉瘤夹闭术后出现脑水肿，而其术前CTA结果中出现脑静脉充盈缺损现象。进一步分析结果显示CTA脑静脉充盈缺损现象可能是术后脑水肿发生及其早期预后较差的独立危险因素。如果CTA上有脑静脉充盈缺损现象，说明可能存在静脉狭窄、闭塞或血栓形成，血液不能经正常静脉流出道引流，出现血液循环减少或受阻，局部脑组织将出现缺血、缺氧，最终可导致或加重脑水肿。

aSAH后局部代谢产物刺激引起血管收缩，脑血管供血不足进而引起脑组织缺血、缺氧，发生细胞毒性脑水肿；同时，各种因素引起血脑屏障破坏，导致血管源性脑水肿；反过来脑组织水肿又进一步压迫血管，加剧脑血流循环障碍[19-20]。脑静脉作为脑循环的重要组成部分，也对其发生发展过程有着重要作用。大脑深静脉与动脉血管一样具有平滑肌结构，虽然其表面缺少收缩相关受体，但受刺激时仍会产生轻微痉挛收缩，进而引起或加重脑水肿[5]。脑细小血管无平滑肌结构，失去支撑保护，肿胀的脑组织更易压迫血管致血管狭窄或闭塞，同时，血管壁外周附有周细胞及胶质细胞突触，受刺激时也可发生应激反应导致血管直径减小，减少血流。有动物实验发现小静脉闭塞即可引起微循环梗死，导致局部组织发生水肿[21]。

对于脑静脉充盈缺损的病因治疗，脑静脉血管痉挛收缩的治疗不同于脑动脉痉挛的治疗方法，仅能解痉、扩血管，不能提高灌注，如果提高灌注将会加重脑循环障碍，促进脑水肿[5]。脑静脉血栓形成则需抗凝、抗血小板治疗，必要时溶栓[22]，而这又将增大再出血的风险。因而明确病因，将指导进一步的治疗抉择。

综上所述，脑水肿是影响aSAH患者动脉瘤夹闭术后预后的主要原因之一，对其作出及时诊治具有重要意义。入院时血压较高、Fisher分级大于或等于Ⅲ级、手术时间较长、术中去骨瓣和具有脑静脉充盈缺损现象的患者，在动脉瘤夹闭术后更易发生脑水肿；男性、Fisher分级大于或等于Ⅲ级和具有脑静脉充盈缺损现象的脑水肿患者更易发生早期预后不良。临床上应对此类患者进行充分评估及妥善治疗以改善患者预后。