64层螺旋CT冠状动脉成像与冠心病中医辨证分型的相关性研究

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病(coronary heart disease，CHD)，是多种原因引发的心肌血液供应发生障碍所引起的心脏病，临床表现轻则胸闷，重则胸痛、心肌梗死甚至猝死。近年来冠状动脉疾病在我国的发病率呈上升趋势[1]，CHD病因未完全清楚，但认为与高血压、高血脂等引起的冠状动脉粥样硬化有关。中医学理论认为，CHD即属于“胸痹、真心痛”范畴，可分为：心血瘀阻证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰阻心脉证、阴寒凝滞证、气阴两虚证、心肾阴虚证、阳气虚衰证。目前CT冠状动脉成像检查无创、低危、快速、安全、价格较低，正逐渐被临床认可为CHD筛查及诊断(包括中医证候诊断)的有效方法，且经研究证明其在冠心病的诊断中效用较高[2]；而中医具有辨证施治的特点，治疗具有简、便、效、廉的特点，中西医结合诊疗CHD体现出越来越强的优势。本研究即对CT冠状动脉成像(CTA)与冠心病中医辨证分型进行分析，以探讨其相关性，从而帮助实现中西医结合优势互补，对CHD诊疗提供有效的综合评价。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参照《内科学》冠心病诊断标准[3]，依据其临床表现、心电图改变、心肌酶损伤标记物及冠脉造影阳性等。

1.1.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则试行》[4]中的辨证分型，分为：心血瘀阻证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰阻心脉证、阴寒凝滞证、气阴两虚证、心肾阴虚证、阳气虚衰证。

1.2 研究对象 入选我院2015年9月—2017年6月进行64层螺旋CT冠状动脉成像(CTA)检查的181例冠心病病人，男97例，女84例；年龄49～77(58.23±10.21 )岁；合并高血压者94例，合并糖尿病者55例。检查前需被告知有关注意事项及相关知识，且本人或其家属知情同意。入选标准：经临床表现、实验室检查及冠脉造影确诊为冠心病病人。排除标准：急性心肌梗死、心肌大面积梗死及心脏畸形者；近期手术或创伤的冠心病者；严重心、肝、肾功能不全及严重的心律失常者；造影剂过敏史者；呼吸功能不全者；精神系统疾病病人；血液系统疾病人；无法判断中医证型或资料不全者。

1.3 研究方法

1.3.1 CTA检查方法 对于心率>70次/ min冠心病病人给予口服倍他乐克25 mg，休息30 min待其心率<70次/ min时再进行扫描，并进行一定的屏气吸气训练。采用64层螺旋CT(GE Optima CT 680 Expert/BAXS15067仪)对冠状动脉进行回顾性心电门控CTA检查。参数设置如下：管电压 12 kV，管电流 500 ma，层厚0.625 mm，间距0.625 mm，螺距为0.22：1，扫描速度0.35 s/r。嘱病人一次屏气7～14 s进行扫描，采用约80 mL、浓度约300 mg/mL的非离子型碘对比剂碘海醇以5 mL/s的流速经肘正中静脉注入，并以等速率追加30 mL生理盐水。扫描范围为气管隆突水平至膈肌下缘(包括大血管根部及整个心脏)。

1.3.2 CT冠状动脉成像血管图像分析 扫描结束后，传输CT容积扫描数据至后处理工作站，由诊断医师通过冠状动脉分析软件进行重建，主要内容包括：曲面重建(CPR)、多平面重组(MPR)、最大密度投影(MIP)及容积再现(VR)等。

1.3.3 结果分析 临床中医师与影像科医师合作，对病人行中医辨证分型。在尚未了解疾病中医证型时，由经验丰富的高年资影像诊断医师读片，得出相应的影像学结论后，根据辨证分型进行相应分组，分析冠心病病人影像学与中医证型之间的相关性。

1.4 冠状动脉狭窄程度的判定标准[5]采用国际通用的目测直径法，即冠状动脉狭窄程度(%)=(狭窄段近心端正常血管直径-狭窄段最狭窄处内径)/狭窄段近心端正常血管直径×100%，其中狭窄≥50%为阳性病变，具有临床意义。冠状动脉狭窄分级：管径狭窄<50%为轻度，50～75%为中度，≥75%为重度，100%为完全闭塞

1.5 统计学处理 全部数据采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 冠心病中医证型分布 181例病人中证型出现频率由高到低为依次心血瘀阻证33例(18.23%)、痰阻心脉证32例(17.68%)、气滞血瘀证30例(16.57%)、气虚血瘀证28例(15.47%)、心肾阴虚证20例(11.05%)、气阴两虚证16例(8.84%)、阴寒凝滞证13例(7.18%)、阳气虚衰证9例(4.98%)。

2.2 冠状动脉病变支数与中医辨证分型的相关性 心血瘀阻证、痰阻心脉证、气滞血瘀证、气虚血瘀证的分布，差异有统计学意义(P<0.05)，心血瘀阻证及痰阻心脉证以多支病变为主，分别为15例(45.45%)、15例(46.88%)；气滞血瘀证及气虚血瘀证以单支病变为主，分别为19例(63.33%)，18例(64.29%)。详见表1。

表1 冠状动脉病变支数与中医辨证分型的分布情况 例

2.3 冠状动脉病变狭窄程度与冠心病辨证分型的相关性 心血瘀阻证、痰阻心脉证、气滞血瘀证、气虚血瘀证、心肾阴虚证的分布，差异有统计学意义(P<0.05)，心血瘀阻证及痰阻心脉证以重度狭窄为主，分别为17例(51.52%)，14例(43.75%)；气虚血瘀证、气滞血瘀证及心肾阴虚证以轻度狭窄为主，分别为19例(67.86%)、17例(56.67%)、15例(75.00%)。详见表2。

表2 冠脉病变狭窄程度与中医辨证分型的分布情况 例

2.4 典型病例冠状动脉血管影像资料(见图1)

①为气虚血瘀型，单支形成以软斑块为主的混合性质斑块，轻度狭窄；②为气阴两虚型，混合性质斑块，中度狭窄；③为心血瘀阻型，多发混合性质斑块，轻-重度狭窄；④为痰阻心脉型，混合性质斑块，多发轻-重度狭窄；⑤为心血瘀阻型，多支弥漫性钙化为主混合斑块，轻-重度狭窄；⑥为痰阻心脉型，多支多发钙化斑块形成

图1典型病例冠状动脉血管影像资料

3 讨 论

冠心病为冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，在我国患病率总体呈升高趋势。高脂血症、长期大量摄入高胆固醇、高糖饮食、缺少运动、肥胖等危险因素均可影响冠状动脉并产生硬化斑块。西医认为冠状动脉狭窄的病理学基础以动脉粥样斑块破裂及血栓形成为主，早期和活动期的粥样硬化病变多与存有易损斑块密切相关[6]，其中软斑块对冠状动脉危害性最大。

冠心病属于中医学“胸痹”“心痛”“真心痛”等范畴。目前，中医理论认为冠心病的病理机制多属本虚标实，在本虚基础上出现标实证，表现为气虚无以行津，凝而成痰，最终造成阻滞脉络及而发胸痛的状况；或由于气虚状况行血不能进行，造成血脉出现瘀阻，最终造成该病发生[7]。冠心病根本病机主要为“痰浊、血瘀”，二者始终贯穿于冠心病的整个发展过程，既是疾病病理产物，又是致病因素。由于先天遗传、饮食失节、情志失合或邪毒侵袭，损伤肝脾，妨碍气化，影响津液敷布，内生痰浊，痰浊阻塞，滞血成瘀，痰瘀互结，壅塞心脉，不通则痛，发为本病。

本研究显示，181例胸痹心痛病病人，心血瘀阻证所占比例最高，其次为痰阻心脉证，提示痰瘀是冠脉病变的共同特征，可能是导致冠状动脉病变的病理基础。通过冠状动脉病变范围、狭窄程度与冠心病中医证型的统计学分析，显示痰阻心脉证、心血瘀阻证与冠状动脉病变支数及狭窄程度有关，且均以多支病变为主、严重程度大于其他证型。提示痰瘀可能是导致冠状动脉粥样硬化形成，并最终导致冠状动脉狭窄的病理基础。徐长福等[8]研究表明，冠心病病人中心血瘀阻型、痰浊内阻型以多支病变为主，与本研究结果一致。

秦生发等[9-10]认为，痰瘀闭阻证病人血清总胆固醇、游离胆固醇、低密度脂蛋白等均明显增高，且血液流变性异常，表现为血液浓稠性、聚集性、黏滞性、凝固性增高，即痰浊闭阻相当于现代医学的高脂血症及血液高凝状态，这些因素均加剧了周身血液循环发生障碍，从而促进血瘀证的形成与发展。而对心血瘀阻证病人临床指标研究表明，其红细胞比容、全血比黏度、血小板聚集性均增加，血液处于高黏状态，即中医所说“痰瘀”之邪，大量研究表明，血脂异常与中医“痰瘀”有关，对高脂血症者中医辨证分型，以“痰湿”“血瘀”分型最为常见，进一步佐证了上述观点[11]。王玲[12]选取136 例冠心病病人，观察血液流变学指标，与痰浊证组相比，血瘀证组突出表现在红细胞变形指数的异常降低。杨俐等[13]认为，高脂血症可以损害血管壁，形成动脉粥样硬化，其过程中血脂升高影响红细胞膜，使其变形能力降低，增高血液黏滞性的关键环节，这即是中医痰滞血中，凝聚成块的过程。这些研究从微观证实了“痰”“瘀”二者间的密切联系，在冠状动脉病变中具有重要的作用。

64层螺旋CT冠状动脉成像与冠心病中医证型间存在一定的内在联系，心血瘀阻、痰浊闭阻证病人病变相对严重。故将现代影像学与冠心病的中医临床分型相结合，以期为冠心病研究提供客观依据[14]，使现代检测指标与中医证型的病因病机融会贯通，为中医治疗冠心病提供了客观依据，进而使冠心病的中西医结合治疗更加客观化，是实现中西医结合的一条重要途径。