参芪扶正注射液联合左卡尼汀治疗风湿性心脏病合并心力衰竭的临床研究

风湿性心脏病是由于风湿热活动，累及心脏瓣膜所致的心脏瓣膜病变，主要病理表现有二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中一个或几个发生狭窄和(或)关闭不全，引起咳嗽、心慌、乏力、下肢水肿等心功能失代偿[1]。心力衰竭是风湿性瓣膜病变等各种病因所致心脏病的终末阶段，表现为心肌重量增加、心室容积增大及心室形状的改变[2]。据报道全世界有超过1 500万风湿性心脏病病人，且每年以约50万速度增长，对人类的健康构成了严重威胁[3]。左卡尼汀是类维生素的营养素，主要分布于心肌、骨骼肌中，参与了机体的脂类氧化磷酸化过程，可增加心排出量，缓解心肌负荷[4]。参芪扶正注射液主要成分为党参、黄芪提取物，具有扶正固本、益气活血之功效，可有效改善心肌能量代谢，增强心肌的收缩力[5]。文献报道参芪扶正注射液联合左卡尼汀可显著改善心力衰竭病人左心室功能，达到协同治疗心力衰竭的目的[6]。然而，参芪扶正注射液联合左卡尼汀治疗风湿性心脏病合并心力衰竭鲜见报道。本研究采取参芪扶正注射液联合左卡尼汀治疗风湿性心脏病合并心力衰竭，观察其对病人心功能、临床疗效及安全性的影响，并探讨其对血清学指标的影响，为该病的临床治疗提供治疗方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年6月—2017年10月在本院就诊的风湿性心脏病合并心力衰竭病人共100例。风湿性心脏病诊断标准[7]：①临床症状，咳嗽、呼吸困难、咯血、心悸以及心绞痛等；②听诊检查，瓣膜区间听及舒张期或收缩期心脏杂音；③结合心脏X线片、24 h动态心电图及超声心动图检查确诊。心力衰竭诊断参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[8]拟定。纳入标准：①符合风湿性心脏病诊断。②性别不限，年龄40～65岁；③美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级[9]为Ⅰ～Ⅱ级者；④近1个月内未采取相关治疗者；⑤取得病人知情同意，并签署知情协议。排除标准：①经超声心动图等检查提示为心肺疾病或先天性心脏病或严重瓣膜病变；②合并恶性肿瘤者；③精神病者；④伴肺、肝、肾及内分泌系统严重障碍者；⑤急需手术治疗者。将符合诊断标准病人按随机数字表法分为对照组(50例)和研究组(50例)，治疗期间对照组转院2例，研究组1例突发心肌梗死。研究组49例，男29例，女20例；年龄41～62(59.85±7.76)岁；NYHA分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级28例；风湿性心脏病病程2～5.0(3.51±0.44)年；心力衰竭病程1～3(2.25±0.31)年。对照组48例，男27例，女21例；年龄40～63(59.22±7.81)岁；NYHA分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级29例；风湿性心脏病病程2.5～5(3.43±0.46)年；心力衰竭病程1.5～3(2.31±0.33)年。两组病人临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院医学伦理委员会同意。

1.2 方法 对照组予以左卡尼汀注射液(Sigma-Tau Industrie Farmaceutiche Riunite S.p.A，H20130766)，3 g加入0.9%氯化钠100 mL稀释后静脉输注，1次/日。研究组在对照组基础上加用参芪扶正注射液(丽珠集团利民制药厂，国药准字Z19990065)静脉输注，每次250 mL， 1次/日。两组疗程均为连续治疗3周。

1.3 观察指标 ①两组心功能水平， 应用超声心动图测定两组病人室间隔厚度(IVST)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左心室后壁舒张末期厚度(PWD)及左心室后壁收缩末期厚度(PWS)；采取Simpson 法检测左室收缩末容积(LVESV)、左室舒张末容积(LVEDV)、室间隔收缩末期厚度(IVSS)、室间隔舒张末期厚度(IVSD)及左室射血分数(LVEF)；重复测定3个心动周期以上指标并取均值，同时测定左上肢肱动脉收缩压(SBP)；计算左室质量指数(LVMI)和平均室壁应力(MWS)，其中体表面积(BSA)=0.006×身长(cm)+0.013×体质量(kg)，左室心肌质量(LVM)= 0.8×1.04[(LVEDD+IVST+PWD)3-(LVEDD)3]+0.6，LVMI=LVM/BSA，MWS=SBP×(LVEDD + LVEDS)/4(IVSD+IVSS+PWD+PWS)/4。②两组不良反应发生率，监测两组治疗过程中不良反应发生情况，计算和比较两组不良反应发生率。③两组血清D-二聚体(D-D)和N-末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)水平， 血清提取：抽取病人晨起外周血，室温离心(3 000 r/min)约10 min，分离血清，置于-20 ℃以备检测，分别于治疗前后采取双抗夹心酶联免疫吸附法测定。

1.4 疗效评判标准 参照文献[10]拟定标准。显效：心功能改善2级和2级以上；有效：心功能改善1级；无效：心功能改善不足1级或心功能恶化。

2 结 果

2.1 两组心功能水平比较 治疗后，两组MWS、LVMI水平较治疗前均明显降低(P<0.01)，且研究组治疗后MWS、LVMI水平明显低于对照组(P<0.01)。详见表1。

表1 两组心功能水平比较(±s)

与本组治疗前比较，1)P<0.01；与对照组治疗后比较，2)P<0.01

2.2 两组临床疗效比较 研究组的总有效率为91.84%，对照组为72.92%，研究组明显高于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 例(%)

与对照组比较，1)P<0.05

2.3 两组不良反应发生率比较 治疗过程中，对照组发生3例不良反应，其中轻微恶心、偶尔呕吐1例，轻度头晕1例，1例有腹泻，发生率为6.25%；治疗组发生4例不良反应，其中2例偶尔呕吐，1例偶有皮疹，1例腹泻，发生率为8.16%；两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；均未采取干预措施，均顺利完成研究。详见表3。

表3 两组不良反应发生率比较 例(%)

注：两组不良反应总发生率比较，P>0.05

2.4 两组血清D-D和NT-proBNP水平比较 治疗后，两组病人血清D-D和NT-proBNP水平较治疗前显著降低(P<0.01)，且研究组治疗后血清D-D和NT-proBNP水平显著低于对照组(P<0.01)。详见表4。

表4 两组血清D-D和NT-proBNP水平比较(±s)

与本组治疗前比较，1)P<0.01；与对照组治疗后比较，2)P<0.01

3 讨 论

风湿性心脏病是由于风湿热侵犯心脏，特别是瓣膜，引起瓣膜水肿变形、乳头肌纤维化缩短乃至粘连，导致瓣膜孔狭窄，出现关闭不全，最终引起心力衰竭症状。有资料显示，瓣膜病变所致心力衰竭的发生率逐年增加，尤其是合并心力衰竭后病人的死亡率明显增高[11]。目前对风湿性心脏病合并心力衰竭的治疗，从改善短期的血流动力学效果，演变为长期性、修复性综合治疗方案，最终的目的是改善心室重构[12]。NYHA建议对瓣膜性心脏病中心力衰竭Ⅱ级以上者，应给予瓣膜置换或修补手术治疗[13]。因此，本研究纳入风湿性心脏病合并心力衰竭病人中NYHA分级为Ⅰ级、Ⅱ级者进行药物干预治疗。

左卡尼汀是食物的组成成分，是人体能量代谢的重要调节分子，外源性补充左卡尼汀能显著抑制线粒体内辅酶A活性，使胞浆内过剩酯酰-辅酶A 转移至线粒体内，参与机体的能量代谢，以改善心功能[14]。参芪扶正注射液是强心利尿、活血化瘀之剂，可改善冠状动脉血流，提高心肌的正性肌力，对心肌肥厚向心力衰竭发展有逆转效应，且可扩张外周血管，降低肺动脉压，达到保护心肌的效果[15]。

本研究结果显示：治疗后，研究组病人的LVMI、MWS水平明显低于对照组，LVMI和MWS均是临床评价心室重构的有效指标，其中LVMI反映心肌肥厚程度的敏感性好，而心肌肥厚是心肌重塑的重要因素之一[16]。提示了参芪扶正注射液联合左卡尼汀治疗风湿性心脏病合并心力衰竭可明显改善病人的心室重构异常。两组心功能疗效统计，研究组的总有效率为91.84%，明显高于对照组(72.92%)，说明参芪扶正注射液联合左卡尼汀较单纯左卡尼汀治疗可提高风湿性心脏病合并心力衰竭病人的心功能疗效。对照组不良反应发生率为6.25%，治疗组为8.16%，两组间比较差异无统计学意义，治疗期间未观察到与药物相关的不良反应发生，较小的差异性可能与本研究治疗疾病类型有关。说明了本治疗方案安全性较好。

风湿性心脏病病人易形成血栓，病人心内损伤的严重度与附壁血栓形成联系密切。D-D在血浆中的敏感性高、稳定性好，是交联纤维蛋白经纤溶酶降解后的终末产物，可反映机体凝血酶和纤溶酶的活性，是血栓形成或溶解的有效标志物。风湿性心脏病病人血浆D-D水平异常升高，临床常用于评判心功能损伤度和体内纤溶状态[17]。NT-proBNP是心肌损伤早期诊断指标之一，风湿性心脏病病人血中NT-proBNP水平明显升高，且与心功能分级相一致，可以作为对风湿性心脏病预防、诊治及预后的有效指标[7]。本研究结果发现：治疗后，研究组血清中D-D和NT-proBNP水平显著低于对照组，提示了参芪扶正注射液联合左卡尼汀治疗风湿性心脏病合并心力衰竭，可能通过改善病人体内的凝血状态，发挥治疗效果。

综上所述，参芪扶正注射液联合左卡尼汀治疗风湿性心脏病合并心力衰竭，可明显改善病人的心功能，疗效优于单用左卡尼汀治疗，且安全性好，调节病人体内D-D和NT-proBNP水平可能是其作用机制。