分泌性中耳炎合并腺样体肥大的外科治疗方法比较

李秀国张慧张媛媛类延华

1济宁市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科

2济宁医学院基础医学院

如果分泌性中耳炎治疗不彻底或延误治疗，可继发中耳粘连、鼓室硬化等病变进而严重影响患者的听力，给患者的生活及学习带来巨大不良影响，甚至导致言语发育迟缓、易激惹、注意力下降等心理及行为异常。分泌性中耳炎的基本病因为咽鼓管功能不良，而腺样体肥大是其重要影响因素。临床上常常可以见到很多分泌性中耳炎患儿伴有鼻塞、睡眠打鼾、张口呼吸等腺样体肥大征象[3]。

近年来，儿童SOM的发病率呈上升趋势，而且合并腺样体肥大的SOM患儿保守治疗效果可能欠佳[3]，对于保守治疗效果欠佳的SOM采用何种手术方式疗效更佳有待探讨。

本文旨在通过分析分泌性中耳炎伴有腺样体肥大患儿的临床资料，比较单纯内镜下腺样体刮除术、内镜下腺样体刮除+鼓膜切开鼓室冲洗术、内镜下腺样体刮除+鼓室冲洗+鼓膜置管术三种治疗方法的临床效果，并比较各种手术方式的优点及不足。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

以2014年6月至2017年6月收治的116例（172耳）分泌性中耳炎合并腺样体肥大患儿作为研究对象。所有患者符合以下纳入标准：临床表现为：耳闷、听力下降，伴有鼻塞、睡眠打鼾；按照分泌性中耳炎进行药物治疗超过3个月、效果不明显；听力学检查：鼓室导抗图为B型或C型（负压水平超过-200daPa)，纯音测听显示绝大数患者为传导性听力下降、部分患者呈现混合性听力下降，听力损伤程度参照WHO(1997)标准,即拟定以0.5、1、2和4 kHz的平均听阈作为听力损失的分级标准。轻度：26～40 dB HL；中度：41～60 dB HL；④耳内镜或电耳镜查体可见鼓膜内陷、光锥缩短、变形或消失。色泽淡黄/灰蓝或呈琥珀色、部分可见液气平等积液征象；⑤鼻咽侧位片提示腺样体肥大（测量A/N比值大于0.6）或经内镜检查见腺样体肥大（或合并阻塞咽鼓管咽口）。排除标准：合并变应性鼻炎、中耳乳突病变和/或其他导致听力下降的因素；耳科常规检查或CT检查显示中耳腔有积液，不伴有腺样体肥大者未列入本组病例中。

116例患者中男性53例、女性39例，年龄4-15岁，中位年龄6岁。病史3-26个月，平均9.2个月。三组患者在年龄、性别、体重一般资料及腺样体大小方面经统计学检验无显著性差异。

1.2 分组及手术方式

根据患儿病史及听力情况选择术式并分为3组：A组：患者的病史＜6个月、单纯声导抗测试异常合并腺样体肥大，对该组患者单纯行内镜下腺样体刮除术；B组：患者的病史＜6个月、声导抗测试异常伴有听力损失，合并腺样体肥大，对该组患者采用内镜下腺样体刮除术+鼓膜切开鼓室冲洗术；C组：患者的病史＞6个月，声导抗测试异常伴有听力损失，合并腺样体肥大，采用内镜下腺样体刮除+鼓室冲洗鼓膜置管术。

所有患儿均在全身麻醉下实施手术，A组患儿行鼻内镜下腺样体刮除术：经口进镜，70度鼻内镜下观察鼻咽部，将细硅胶尿管自一侧鼻孔导入咽部，将软腭拉起，充分显露鼻咽腔和腺样体，明视下刮除腺样体，刮除肥大的腺样体后可见后鼻孔通畅、受压迫的咽鼓管咽口完全展开，纱条压迫止血，彻底止血后将纱条取出。B组患儿行鼻内镜下腺样体刮除术+耳内镜下鼓膜切开鼓室冲洗术：腺样体刮除方法如前所述，在耳内镜直视下以鼓膜切开刀于鼓膜前下象限作放射状切口，吸除中耳积液后用地塞米松注射液冲洗鼓室腔3次。C组患儿行鼻内镜下腺样体刮除术及耳内镜下鼓室冲洗鼓膜置管术：腺样体刮除方法如前所述，在耳内镜直视下以鼓膜切开刀于鼓膜前下象限作放射状切口，吸除中耳积液后用地塞米松注射液冲洗3次，其后植入“T”形鼓膜通气管。所有患儿术后均给予抗生素治疗2天预防感染，并辅以小儿麻黄碱滴鼻液滴鼻及鼻用类固醇喷雾剂喷鼻。

1.3 治疗效果评价

1.3.1 纯音听阈：由于A组患者听阈基本正常，对B组、C组的每例患者分别记录术前、术后2周、术后1个月、术后3个月的言语频率纯音听阈值。术后气导听阈恢复正常范围（≤25dB)认定为治愈，术后平均气导听阈较术前降低15dB以上者认定为有效，术后平均气导听阈较术前降低＜15dB者认定为无效。

第一，全面向污染宣战,成效显著。国务院先后发布实施大气、水、土壤污染防治三大行动计划,生态环境状况明显得到改善。《大气十条》顺利收官,全面完成空气质量改善目标,京津冀、长三角、珠三角等区域PM2.5平均浓度分别下降39.6%、34.3%、27.7%。其中,北京超额实现“京60”目标,珠三角区域PM2.5平均浓度连续三年达标。全国地表水优良(I-III类)水质断面比例增至67.9%,劣Ⅴ类降至8.3%。36个重点城市建成区的黑臭水体已基本消除。全面开展土壤污染状况详查,完成基本农田划定工作,城市生活垃圾无害化处理率达97.14%,农村生活垃圾得到处理的行政村比例达74%。

1.3.2声导抗：声导抗检查是用来评估分泌性中耳炎患者咽鼓管功能的常用方法，但是，该方法不适用于鼓膜置管术后的患者，因此，本课题未对第3组患者进行术后不同时期的声导抗检查。对于A组和B组患者而言，术后声导抗检查结果为“A”型曲线认定为治愈、“C型”曲线（负压水平低于-200daPa)者视为减轻，两种情况均视为术后咽鼓管功能好转，鼓室导抗图仍为B型或C型（负压水平超过-200daPa)者视为无效。由于同时接受鼓膜切开鼓室冲洗术患者的鼓膜多在术后2周左右愈合，本课题选择了分别在术后1月、3月对A组、B组患者进行了声导抗检查。

1.4 统计学方法

计量资料数据以均数士标准差(xi s)表示，所有实验数据用SPSS11.0统计软件进行处理分析。计量资料两样本均数比较采用成组设计的t检验，成组设计的多个样本均数的比较采用单因素方差分析(one-way ANOVA)，多个样本均数间两两比较采用q检验，多个实验组与一个对照组均数间的比较采用Dunnettt检验，P＜0.05表明差异具有显著性。

2 结果

2.1 术后不同时期患者咽鼓管功能好转率比较

由表1结果可见，A组患者在接受单纯腺样体刮除手术后1个月时81.08%患者出现咽鼓管功能好转，术后3个月时94.59%患者出现咽鼓管功能好转、明显好于术后1个月。B组患者在接受腺样体刮除术+鼓膜切开鼓室冲洗术后的咽鼓管功能好转率在术后1个月、3个月时的变化和A组患者类似、术后3个月时咽鼓管功能好转率可以达到100%。但是，两组患者分别在术后1个月、术后3个月时的咽鼓管功能好转率之间的差异无统计学意义。

2.2 各组患术前及术后不同时期纯音听阈测试结果

术后三组患儿鼻塞、睡眠打鼾的症状均得到缓解，听力也有不同程度的提高。各组手术前后语频区气导平均听阈测试结果见表2。

从表2可见，两组患儿术前平均听阈差异无统计学意义，两个组的平均听阈值在术后2周、1月、3月均有不同程度的下降。B组患者在术后2周的平均听阈较术前明显降低，术后1月时平均听阈进一步降低，但是，效果最佳时期为术后3月左右。C组患者在术后2周之后的平均听阈均较术前明显降低，术后1月平均听阈达到最佳效果。并且，C组患者术后1月时的平均听阈明显低于B组患者，两组间的差异具有统计学意义。

表1 A、B组患者术后不同时期咽鼓管功能好转率Table 1 The improving rate of eustachian tube function at different postoperative stages forA、B group patients

表2 B、C组患者术前及术后不同时期气导平均听阈比较（dB HL,xi s）Table 2 Comparison between B and C group patients on preoperative and postoperative mean airway auditory thresholds（dB HL,xi s）

从表3可见，B组患者在术后2周、1月、3月的听阈治愈率逐渐提高，术后3月时达到100%。C组患者在术后1月时听阈检查治愈率已达到100%，术后3月复查时仍能维持良好的治疗效果。

2.3 各组患者术后并发症比较

内镜下腺样体刮除术最常见的并发症为术后出血、鼓膜切开术较常见的并发症为中耳继发感染、鼓膜置管术常见并发症通气管脱落、中耳继发感染等，因此本课题选择对术后出血、中耳继发感染和通气管脱落发生率3个方面进行了统计分析，具体结果见表4。但是，由于A组患者未接受鼓膜切开或鼓膜置管手术，不存在中耳继发感染和置管脱出的情况，A组、B组患者未接受鼓膜置管手术，不存在置管脱出的情况，在表格中均标记为未统计（-）。

从表4可见，3组患者在术后发生咽部出血的发生率方面无明显差异；手术中行鼓膜切开、鼓室地塞米松溶液冲洗的B组和C组患者在术后发生中耳继发感染的发生率无明显差异。

3 讨论

最新的世界耳鼻咽喉科学联合会国际共识（2017，巴黎）中，将无任何感染迹象的中耳积液称为分泌性中耳炎[4]。分泌性中耳炎为以中耳腔存在积液而不伴有急性感染症状或体征为特征的一类疾病，本病好发于儿童。儿童的咽鼓管功能较成人差，阻碍了中耳的通气并最终导致了SOM的高发病率。咽鼓管的机械性梗阻可引起慢性分泌性中耳炎，而腺样体肥大是导致咽鼓管机械性梗阻，即引起儿童分泌性中耳炎的重要原因。正常情况下中耳鼓室内的压力可通过咽鼓管咽口的开闭作用使鼻咽部的空气通过通畅的咽鼓管进入鼓室来维持和调节。肥大的腺样体阻塞咽鼓管咽口，鼻咽部的空气不能进入鼓室，中耳内压力失衡，长此以往可漏出大量淡黄色液体，即中耳积液，导致分泌性中耳炎的发生。有研究认为腺样体表面的细菌膜中的炎症可以通过咽鼓管逆行感染引起分泌性中耳炎[5]。

有文献报道，分泌性中耳炎的自愈机率很低，即便是在4岁以下儿童也不足30%[2]。药物治疗的有效性也不确切。鼓膜置管、单纯腺样体切除术、腺样体切除联合鼓膜切开或鼓膜置管是作为治疗儿童慢性分泌性中耳炎的几种主要手术方式。鼓膜切开或置管可起到鼓室引流和调压的作用，一直被认为是治疗分泌性中耳炎最有效的手术方式。由于鼓膜切开术后很有可能短期内即可愈合、从而导致症状复发，鼓膜置管术得以广泛应用，并且存在多种形状的鼓膜通气管可供手术选择。鉴于分泌性中耳炎发病原因的进一步研究，腺样体切除已经成为治疗分泌性中耳炎的可选手术方法。并且，许多研究报道认为腺样体切除术可以降低分泌性中耳炎的复发、减少鼓膜置管术后需再次置管的机率[6，7]。对于分泌性中耳炎合并腺样体肥大的患者来说，腺样体切除不仅可以恢复咽鼓管通畅、还可以去除鼻咽部的细菌膜，更利于病情恢复。腺样体切除可以选择传统的盲刮，也可以选择内镜下腺样体刮除，后者可以明视下更精确性和选择性去除淋巴组织、以避免咽鼓管咽口及圆枕周围的小块腺样体组织残留[8]。因此，本课题选择了内镜下腺样体刮除术。

表3 B、C组患者在术后不同时期听阈检查治愈率比较Table 3 the comparison between B and C group patients on curative rate of hearing threshold examination in different postoperative stages

表4各组患者术后并发症类型及发生率比较Table 4 the types and incidence of postoperative complications in each group and comparisons among three groups

临床工作中不难发现，有一部分分泌性中耳炎合并腺样体肥大的患者就诊时首要的主诉不是耳闷、听力下降，而是鼻塞、流涕、睡眠打鼾，进一步追问病史、完善听力学检查才发现出现了听力下降。换而言之，部分患者及其家属对出现听力下降的时限并不是非常明确。因此，有学者认为腺样体肥大患儿不论主诉有无听力下降，常规进行声导抗测试，同时结合认真的体格检查及电耳镜或耳内镜检查，可大大降低小儿分泌性中耳炎的误诊率[9]。但是，这部分患者往往已经接受了鼻腔黏膜收敛剂、鼻用类固醇激素、黏液稀化或促排剂等药物治疗，而这部分药物恰恰是针对分泌性中耳炎保守治疗最常用的药物。因此，我们认为单纯根据患儿听力情况、药物治疗是否超过3个月而进行分组选择术式并不是十分科学。于是，经过课题组成员参阅相关文献及指南、讨论商议后决定根据患儿病史及听力情况选择术式并分为3组：A组：患者的病史＜6个月、单纯声导抗测试异常合并腺样体肥大，对该组患者单纯行内镜下腺样体刮除术；B组：患者的病史＜6个月、声导抗测试异常伴有听力损失，合并腺样体肥大，对该组患者采用内镜下腺样体刮除术+鼓膜切开鼓室冲洗术；C组：患者的病史＞6个月，声导抗测试异常伴有听力损失，合并腺样体肥大，采用内镜下腺样体刮除+鼓室冲洗鼓膜置管术。

本研究结果显示三组患儿术后听力、咽鼓管功能均得到明显改善，恢复较明显。对于接受单纯腺样体刮除术的患者而言，手术不仅解除了咽鼓管咽口周围机械性阻塞因素、同时清除了潜在的病原体积聚地进而减少了中耳逆行感染的机率，中耳腔的生物学状态不断得以恢复正常，临床上即可表现为听力改善、鼓室图趋于正常，但是，这个过程可能需要一段时间。本课题的结果表明A组患者在术后1个月时81.08%患者出现咽鼓管功能好转，术后3个月时94.59%患者出现咽鼓管功能好转、明显好于术后1个月（P=0.02）。临床复查结果表明B组患者中95%以上在术后2周左右鼓膜切开已经愈合，但是，两组患者分别在术后1个月、术后3个月时的咽鼓管功能好转率之间的差异无统计学意义。对于B组患者而言，接受内镜下腺样体刮除+鼓膜切开及鼓室冲洗术后的听力恢复不仅得益于腺样体刮除术的作用，同时来源于鼓膜切开及地塞米松溶液冲洗中耳腔的作用。鼓膜切开不仅可以改变鼓室负压状态、清除积液，而且可以使听骨链更加运动自如。而地塞米松溶液鼓室冲洗不仅可以冲洗出中耳腔内残存积液（对于积液粘稠者更为明显），而且中耳腔内存留的地塞米松溶液不仅可以促进黏膜水肿消退、还可以通过圆窗膜渗透进入外淋巴液起到内耳保护作用[10]。C组患者的纯音听阈检查结果表明该组患者在术后2周、术后1月、术后3月均有良好的治疗效果。虽然术后1月时C组患者的平均听阈水平优于术后2周，但是，这两个时期患者的治疗有效率无明显差异（P=0.16）。本课题的结果表明，C组患者术后1月时治疗有效率明显优于B组（P=0.01），并且，在术后3月复查时仍能维持良好的治疗效果。分析其原因可能是鼓膜置管可提供较为持续的通气使中耳与外耳道相通、中耳内外压力达到平衡，从而疗效较为稳定。

地塞米松还可以通过激活中耳上皮细胞的钠离子通达，促进中耳积液的吸收和排出[11]。动物实验表明，环丙沙星地塞米松与环丙沙星氢化可的松溶液均具有抑制脂多糖诱导的龙猫中耳炎模型的作用。临床研究表明，鼓室内注射地塞米松溶液可以作为治疗鼻咽癌放疗引起的中耳炎的一种新方法。并且，鼓室内注射地塞米松溶液对于那些接受常规治疗效果不好的患者来说也是一种有效的方法可供选择。

本课题除对三种手术方案的治疗效果进行评价以外，还对各治疗组的并发症进行了整理分析。内镜下腺样体刮除术最常见的并发症为术后出血、鼓膜切开术较常见的并发症为中耳继发感染、鼓膜置管术的常见并发症为通气管脱落、中耳继发感染等，因此本课题选择对术后出血、中耳继发感染和通气管脱落发生率3个方面进行了统计分析。在本课题中，对于术后出血的患者应用麻黄碱滴鼻液、全身应用止血药物等保守方法治愈、均未再次手术。并且，3个组之间术后出血发生率无明显差异（P=0.76）。接受了鼓膜切开、鼓室冲洗等手术治疗的B组和C组各有1例中耳继发感染，两组的发生率无明显差异（P=0.56）。在C组患者中，2例患者在术后1月内出现通气管脱出，发生率为2.15%、属于小概率事件。由此可见，B组、C组患者虽然接受了比A组更多的手术治疗，但是并没有增加手术并发症的发生。

综上研究发现，对于病史较短、声导抗检查异常但是平均听阈正常的分泌性中耳炎合并腺样体肥大的患者，单纯行内镜下腺样体刮除术已经可以取得良好的治疗效果；对于伴有听力下降的分泌性中耳炎合并腺样体肥大的患者，如果病史较短可考虑行腺样体刮除术及鼓膜切开加鼓室冲洗术，术后3月左右可以达到完全治愈，但是，对于病史较长的患者采用的内镜下腺样体刮除、鼓膜切开及鼓室冲洗并鼓膜置管术却可以在术后1月即可以达到痊愈效果。并且，我们的结果表明，内镜下腺样体刮除、鼓膜切开及鼓室冲洗并鼓膜置管术虽然增加了更多地手术治疗，但是并没有增加术后并发症发生率，并且可以保证较久的治疗效果。因此，对于保守治疗无效的分泌性中耳炎合并腺样体肥大患者，根据患者的病史、听力情况选择合适的手术方案是非常值得推广的方法。