胃镜检查对早期胃癌的诊断价值分析

王丹，张丽莉

1湖北医药学院附属东风医院消化内科，湖北十堰442016

2十堰市太和医院（湖北医药学院附属医院）儿科，湖北十堰 442000

胃癌是常见的消化道肿瘤之一，中国胃癌的发病率一直居高不下，每年新发67.9万例，死亡49.8万例[1]。早发现、早诊断、早治疗是降低胃癌病死率的根本方法，然而，中国胃癌患者确诊时约90%已发展至进展期，高于日本（70%）和韩国（50%）[2]，即使立即进行规范化治疗，5年生存率仍不超过30%[3]，而早期胃癌治疗后超过90%的患者可生存5年以上[4]。因此，早诊断、早治疗是具有重大意义的健康课题。胃镜可用于上消化道疾病检查、筛查，镜下活检是筛查肿瘤的重要手段，目前已广泛运用于临床。但不同病理类型、分化程度的胃癌在胃镜下差异较大，对医师的操作技术和经验要求较高，导致诊断水平不一致[5]。本研究分析胃镜对胃癌的诊断价值，旨在为临床胃癌的早期诊断治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2018年6月在湖北医药学院附属东风医院初次接受胃镜活检的胃癌患者。纳入标准：①均经术后病理活检确诊为胃癌；②均首次确诊，无胃癌病史；③无远处转移。排除标准：①首次检查诊断为不典型增生，在后续随访或诊疗中发现胃癌的患者。依据纳入和排除标准，共纳入600例胃癌患者，其中低分化腺癌256例，管状腺癌193例，印戒细胞癌64例，乳头状癌49例，黏液腺癌38例；首诊发现胃癌561例，漏诊胃癌39例，分别作为确诊组和漏诊组。确诊组男389例，女172例，年龄29～86岁，平均年龄为（63.3±8.9）岁，其中早期胃癌52例（作为早期胃癌组）。漏诊组均为早期胃癌，男31例，女8例，年龄25～67岁，平均年龄为（56.6±5.7）岁。

1.2 检查方法

奥林巴斯GIPQ260型胃镜检查由4名具有5年以上胃镜检查操作经验的医师完成。检查前5 min，患者服用甲基硅油消泡剂，详细了解患者病史，根据患者情况口含0.1%利多卡因胶浆10 ml咽部麻醉。检查时，充分注气，使胃黏膜皱褶展开，先用白光充分观察胃腔每个部位，观察顺序为：贲门，胃体上下部，幽门，十二指肠前后壁及降部，幽门，胃窦小弯，胃角小弯、前壁，胃窦前壁、大弯、后壁，胃角后壁，胃体下、中上部小弯及前壁，穹隆部，胃体上、中、下部后壁，胃角大弯、小弯及前后壁，胃体下部大弯、后壁，胃体中部大弯、后壁，胃体上部及穹隆部。然后采用低位反转法和高位观察法进行倒镜观察。低位观察法是将胃镜推送至胃窦与胃体交界处，使弯角钮向上正对幽门，左手拇指向下打“UP”按钮，同时右手持续缓慢向前推送内镜，镜身就会自然翻转过来，可以观察上方胃体腔（可见镜身）、下方胃窦腔（可见幽门）和胃角切迹；继续推进胃镜镜面即转向胃体腔，左旋绕过胃角后再右旋可见贲门，见胃体小弯侧后向后提拉胃镜，可见胃底部。高位反转法是将胃镜推至胃体上部时向右转动镜身，同时调“UP”钮向上，继续推送胃镜，使胃镜紧贴贲门口处反转，多用于活检或治疗时操作。对于白光下发现的可疑病灶，需用染色内镜进行进一步检查。染色内镜检查时，将靛胭脂染色剂均匀喷于可疑病灶，充分显示其形态和轮廓，尽量区分病灶与正常胃黏膜，再进行定向活检取材。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；早期胃癌患者胃镜检查漏诊的影响因素采用Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 首次检查时胃镜下形态的比较

确诊组胃癌患者镜下形态以溃疡、黏膜萎缩、出血和胃潴留为主，其中直径≥2 cm的溃疡、出血及胃潴留率高于漏诊组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。漏诊组患者镜下形态以充血水肿、点状糜烂、片状糜烂及直径＜2 cm的溃疡为主，其中充血水肿、点状糜烂和片状糜烂率明显高于确诊组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 确诊组和漏诊组胃癌患者首次胃镜检查时的形态比较

2.2 临床特征的比较

早期胃癌组和漏诊组胃癌患者性别、服用抑酸药物情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；漏诊组年龄＜60岁、需倒镜观察和无报警症状比例均明显高于早期胃癌组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。参照第14版日本《胃癌处理规约》[6]对早期胃癌患者进行病理分型：早期胃癌组，Ⅰ型隆起型3例，Ⅱ型浅表型（Ⅱa浅表隆起型19例，Ⅱb浅表平坦型7例，Ⅱc浅表凹陷型18例），Ⅲ型凹陷型5例。漏诊组Ⅰ型2例、Ⅱ型（Ⅱa型4例，Ⅱb型26例，Ⅱc型3例），Ⅲ型4例。早期胃癌组和漏诊组患者Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱc型和Ⅲ型病理分型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；但两组患者Ⅱb型病理分型比较，差异有统计学意义（χ2=27.294，P＜0.01）。

2.3 早期胃癌患者胃镜检查漏诊影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的因素，包括年龄、需倒镜观察情况、报警症状情况和病理分型作为自变量，漏诊作为因变量，纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄＜60岁、需要倒镜观察、无报警症状和病理分型为Ⅱb型是早期胃癌胃镜检查漏诊的独立危险因素。（表3）

表2 早期胃癌组和漏诊组患者临床特征的比较

表3 早期胃癌患者胃镜检查漏诊影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

早期胃癌是指肿瘤组织仅局限于黏膜及黏膜下层。提高胃癌的早期诊断率一直是各国消化内镜医师努力的方向，是改善胃癌预后的有效途径[7]。目前，普通白光胃镜仍是胃癌早期诊断的主要手段，要求内镜医师严格执行规范化的操作规程不放过任何发现早期胃癌的机会。

随着染色内镜、放大内镜、窄带成像等内镜新技术的逐步推广，早期胃癌的诊断率有了明显的提高[8]。然而，这些设备均较昂贵，对医师技术的要求较高，难以在临床普及[9]。本研究结果显示，漏诊组患者首次镜下形态以充血水肿、点状糜烂、片状糜烂及直径＜2 cm的溃疡为主，其中充血水肿、点状糜烂和片状糜烂率明显高于确诊组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。表明对上述与胃炎相似或同时存在的镜下形态应用放大内镜、染色内镜或窄带成像等技术进一步观察，有针对性的取材活检，排除早期胃癌的可能。

对于广大基层医院来说，单独应用普通胃镜检查时，正确提取活检组织则尤为重要。研究显示，Ⅰ型和Ⅱa型病灶应同时在其中心和基底边缘取材，Ⅱc和Ⅲ型病灶应在其内侧缘与正常组织的交界处取材[10]。本研究中早期胃癌的病理分型结果显示，漏诊组Ⅱb型病理分型占66.67%（26/39），高于早期胃癌组的13.46%（7/52），表明平坦型病灶十分容易漏诊，提示凡出现黏膜色泽变化、糜烂，皱襞粗大、消失、纠集、中断或僵硬，形状不规则或久治不愈的溃疡等，均应以早期胃癌的标准进行取材[11]，应仔细观察平坦型病灶，并于其边缘多处、多次取材。对镜下高度怀疑早期胃癌而活检阴性的病灶，应重复多次取材，或通过黏膜切除术取大块组织进行诊断[12]。

早期胃癌的症状多不典型，多数患者甚至没有症状，少数患者存在一些非典型症状，如纳差、腹部不适等。年轻患者出现上述非典型症状极易与胃炎、胃溃疡相混淆，重视度不够，对胃镜检查参与度和认可度不高[13]。本研究结果显示，漏诊组无报警症状的比例明显高于早期胃癌组患者，表明内镜医师可能对此类患者放松警惕，与Kim等[14]的研究结果一致，提示在胃癌筛查或健康体检中，不能因为无典型症状而排出筛查对象。Ha等[15]研究显示，倒镜观察时早期胃癌漏诊率显著升高，与本研究中漏诊组需倒镜观察的比例也高于早期胃癌组患者的结果一致。因此，对于胃角、胃底穹隆部等需要倒镜观察的部位，内镜医师需要更加的谨慎和仔细。Logistics回归分析结果显示，需要倒镜观察、无报警症状和病理分型为Ⅱb型是胃镜漏诊早期胃癌的独立危险因素。本研究尚存在一些不足，由于研究方法的限制，不能很全面的分析早期胃癌漏诊的原因。

综上所述，胃镜对早期胃癌的诊断价值较高，但对于年龄＜60岁、需倒镜观察、无报警症状和病理分型为Ⅱb型病灶应仔细观察，尽可能避免漏诊。