改良超长激素替代方案在反复种植失败患者冻融胚胎移植中的应用

周媛萍 王海燕 朱玉蓉 吴晓云

反复种植失败（recurrent implantation failure，RIF）是指多次胚胎未能成功植入子宫内膜，是目前辅助生殖技术中的一大难题。目前，对于RIF的定义尚无统一标准。临床较为认可将RIF定义为连续2次及以上种植失败，累计种植优质卵裂期胚胎≥4个，或囊胚≥2个，未获得临床妊娠[1-2]。RIF临床病因多样，其中子宫内膜容受性因素占RIF原因的2/3[3]。有研究在冻融胚胎移植中加用促性腺激素释放激素激动剂（gonadotrophin-releasing hormone agonist，GnRHa） 进行垂体降调节联合激素替代方案，与单纯激素替代方案比较，临床妊娠率高，同时周期取消率低[4]。本研究考虑到单次大剂量GnRHa可能存在过度抑制而影响子宫内膜对外来激素敏感性的问题，采用2次低剂量GnRHa降调节后再联合激素替代方案（改良超长激素替代方案）进行冻融胚胎移植。通过回顾性研究，比较改良超长激素替代、单纯激素替代和自然周期这3种内膜准备方案在RIF患者冻融胚胎移植中的临床结局，探讨改良超长激素替代方案在RIF患者冻融胚胎移植中的应用价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年1月至2017年12月在本中心因胚胎种植失败次数≥2次而行冻融胚胎移植的患者249例，按照不同的内膜准备方案分为3组，A组76例为自然周期，B组91例为激素替代周期，C组82例为改良超长激素替代周期。纳入标准：（1）既往胚胎种植失败次数≥2次，累计移植优质卵裂期胚胎≥4个，目前尚有冻存胚胎的患者；（2）既往宫腔镜检查宫腔无明显异常；排除标准：（1）子宫内膜异位症、子宫腺肌病、多囊卵巢综合征、输卵管积水患者；（2）甲状腺功能异常患者；（3）严重内外科疾病；（4）急性生殖道感染；（5）性激素应用禁忌的患者；（6）夫妻其中一方或双方染色体异常患者。3组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 内膜准备 A组：主要针对月经周期规律的患者，于月经第10天开始卵泡监测，当优势卵泡直径＞14mm 时开始测血 LH、E2、孕酮（P），血 LH＞20U/L时当日下午15：00注射促绒毛膜性腺激素（HCG）10 000U（5 000U/支，丽珠制药，批号：150810）；B 组：患者均在月经第2～3天开始口服戊酸雌二醇（商品名：补佳乐，1mg/片，德国拜耳医药保健公司生产，批号：228B），6mg/d，7d后加量至8mg/d，服用14～21d，子宫内膜厚度≥7mm，E2水平≥600pmol/L时给予黄体酮针 60mg/d（20mg/支，仙琚制药，批号：160105）肌肉注射，行内膜转化。C组：患者均在月经第2～3天皮下注射GnRHa（商品名：贝依，3.75mg/支，丽珠制药，批号：160101）1.875mg，4周后注射第二针1.875mg，于第二针后3周开始进行激素替代，方案同B组。

1.2.2 冻融胚胎移植 A组于HCG注射第5天进行卵裂期胚胎移植，B组和C组于内膜转化第4天进行卵裂期胚胎移植，移植均在B超定位下专人移植，移植管均采用COOK移植管（美国库克公司，型号：K－JETS－7019）。

1.2.3 移植后黄体支持 A组口服地屈孕酮片（商品名：达芙通，10mg/片，美国雅培公司，批号：349369）20mg，2次/d。B组和C组移植后采用每日黄体酮阴道缓释凝胶（商品名：雪诺同，8%，90mg/支，德国Merck Serono公司，批号：C14106）90mg阴道内塞入+地屈孕酮片20mg口服。

1.3 妊娠的判断 移植后14d返院测血β－人绒毛膜促性腺激素（β－HCG），β－HCG＜10U/L为未妊娠，停用所有药物，β－HCG＞10U/L为生化妊娠，继续同前用药。移植30d进行阴道超声检查，超声下见宫内妊娠囊或流产物见绒毛或宫外见妊娠囊诊断为临床妊娠。明确宫内妊娠后补佳乐逐渐减量至孕8周停用，雪诺同于孕10周停用，达芙通于孕12周停用。若为流产或宫外孕，则及时停药并进行相应处理。持续妊娠者按规范进行定期产前检查。

1.4 观察指标 （1）移植相关指标：包括转化日内膜厚度、平均移植胚胎数、平均移植优质胚胎数；（2）胚胎着床率；（3）临床妊娠率；（4）早期流产率；（5）异位妊娠率。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料均以表示，3组间比较采用方差分析，两两比较采用q检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者移植相关指标的比较 见表2。

表2 3组患者移植相关指标的比较

由表2可见，3组患者在内膜转化日的子宫内膜厚度、平均移植胚胎数、平均移植优胚数的比较均无统计学差异（均P＞0.05）。

2.2 3组患者妊娠结局的比较 见表3、图1。

表3 3组患者妊娠结局的比较（%）

图1 3组患者妊娠结局的比较

由表3、图1可见，3组患者的胚胎着床率、临床妊娠率、早期流产率及异位妊娠率均无统计学差异（均P＞0.05），但从图1的曲线趋势上看，C组患者的胚胎着床率和临床妊娠率较A组和B组有明显升高趋势。

3 讨论

冻融胚胎移植是辅助生殖技术中的重要组成部分，随着玻璃化冷冻等技术的日益完善，冻融胚胎移植的临床妊娠率也不断提高，但仍有部分患者经历多次移植仍未获得临床妊娠，反复种植失败也由此成为临床棘手的热点问题。胚胎着床是一个复杂的过程，而具有发育潜能的胚胎和子宫内膜容受性是胚胎种植的两大重要因素，其中子宫内膜容受性因素占RIF原因的2/3。因此如何改善子宫内膜容受性成了当前提高冻融胚胎移植临床妊娠率的关键问题。

目前临床上冻融胚胎移植的内膜准备方案主要包括自然周期、激素替代周期、促排卵周期和改良超长激素替代方案。对于初次行冻融胚胎移植的患者，往往根据患者的自身情况选择相应的内膜准备方案，但对于RIF患者，如何改善子宫内膜容受性，优化子宫内膜准备方案尤为重要。本文通过回顾性分析得出，对于RIF患者，改良超长激素替代方案与单纯激素替代方案和自然周期两种方案相比，胚胎着床率和临床妊娠率无明显差异，但从图1的曲线趋势上看，C组患者的胚胎着床率和临床妊娠率较A组和B组有明显升高趋势。

单纯激素替代过程中外源性雌激素的应用无法保证垂体被完全抑制，用药期间仍有可能出现优势卵泡生长，而诱发内源性LH峰的出现，影响子宫内膜微环境，降低子宫内膜容受性[5-6]。而最初在冻融胚胎移植中应用GnRHa预处理是源于研究者对赠卵周期中对于受卵者移植前的内膜准备，结果显示冻融胚胎移植周期中使用GnRHa进行降调节预处理，不影响子宫内膜胞饮突的形成，可以改善子宫内膜容受性，使子宫内膜与胚胎同步发育，有益于胚胎的早期种植[7]。另有研究认为RIF的发生与免疫因素有关。对于存在免疫异常的患者，在冻融胚胎移植中使用GnRHa降调节，可部分逆转Th2类细胞因子，从而使Thl／Th2比例达到平衡，由此促进母胎免疫耐受，避免种植失败及妊娠丢失[8]。近年来，国内外很多学者还发现不仅垂体存在GnRH受体，子宫内膜组织可能也存在GnRH受体，当GnRHa与子宫内膜上的GnRH受体结合后可增加子宫内膜细胞黏附分子的表达，抑制胚胎毒性自身抗体的产生，从而改善宫腔环境，提高子宫内膜容受性和胚胎的种植率[9-11]。国内学者洪宇等[12]研究表明，GnRH-a可以增加子宫内膜整合素αγβ3的表达，整合素αγβ3可以通过介导滋养层细胞与子宫内膜上皮细胞之间的相互作用，参与囊胚黏附，使胚胎植入子宫内膜，从而提高子宫内膜容受性，提高胚胎种植率。但本文由于样本量有限，改良超长激素替代方案组临床妊娠率虽高于另外两组，但无统计学差异，仍需临床大样本的进一步研究。

综上所述，对于反复种植失败的患者，改良超长激素替代方案在改善冻融胚胎移植的临床妊娠率上有一定的优势，但仍需临床大样本的研究。