谢青：慢乙肝患者抗病毒治疗的药物选择和停药时机

本刊记者：陈词

记者：谢教授，您好！请您给我们谈一下慢乙肝患者在抗病毒治疗过程中如何选择药物和相关的停药问题。

谢青：慢性乙型肝炎抗病毒治疗的价值与地位已经达成全球共识，因为它可以抑制病毒的复制，减轻肝内的炎症和纤维化，最终达到降低肝硬化和肝癌发生，提高生存率。

在我国被国家药监局批准的抗病毒药物有两类，即口服的核苷（酸）类药物和干扰素。两者各有不同。

口服的核苷（酸）类药物的选择

初治患者应选择强效低耐药的一线药物，如恩替卡韦、替诺福韦。目前，替诺福韦已被国家批准上市，且价格非常便宜，纳入了医保，所以很多患者选择替诺福韦在经济上不会负担太重；恩替卡韦在我国上市更早，现在价格明显下降。对于经治患者，更多的是将替诺福韦作为首选。

核苷（酸）类药物治疗的停药问题

在核苷（酸）类药物治疗的患者中，有些需要终身或长期用药，如肝硬化代偿期、肝硬化失代偿的患者，或者发生了重点事件如有肝硬化的患者已经发生HCC。对于没有肝硬化的慢乙肝患者，指南中提到一个停药标准：e抗原阳性患者，接受核苷（酸）类药物治疗3年以上，达到e抗原血清转换，并巩固1年以上，可以考虑停药；e抗原阴性患者，表面抗原清除以后或伴有血清学转换才能考虑停药。因为e抗原阴性的患者接受口服核苷（酸）类药物治疗以后，停药后复发的风险比较大，所以要求更高。

中国和国际的指南有核苷（酸）类药物治疗的停药标准，但即使达到停药标准后停药，甚至巩固1-3年或更长的时间，复发率还是很高。1年复发率大概在50%左右，随着时间的延长复发率增加。所以接受口服核苷（酸）类药物治疗的患者停药要慎重，没达到停药标准一定不能停药，达到停药标准也要在医生指导下根据疾病状态考虑是否停药，且停药以后要定期监测，一旦复发，及时的再用药。

干扰素的选择

长效干扰素除了抗病毒作用以外，还有免疫调节功能，能增强机体免疫作用，达到免疫控制。对于基线比较适合用干扰素的患者，特别是转氨酶较高、年轻、不想长期用药的患者，可以考虑用长效干扰素治疗。

干扰素的停药问题

使用长效干扰素的患者，治疗1年，达到e抗原血清转换以后停药，复发率比较低。

记者：核苷（酸）类药物治疗的患者停药后复发，再治疗该怎么选择药物？

谢青：如果是核苷（酸）类药物治疗达到停药标准后停药，复发后再治疗的药物选择需要根据患者情况确定。

拉米夫定、恩替卡韦经治有效，停药后复发的患者，再治疗时可以选择恩替卡韦；拉米夫定经治没有出现耐药，停药后复发的患者，建议再治疗时选择强效的恩替卡韦；拉米夫定经治耐药，挽救治疗（如加用阿德福韦或恩替卡韦加阿德福韦）成功的患者，停药以后复发可考虑选用替诺福韦。因替诺福韦对原来耐药的患者比恩替卡韦更有优势，所以有耐药病史、停药以后复发的患者，再治疗首选替诺福韦。

记者：慢乙肝抗病毒治疗中，联合治疗是否比单药治疗更好，联合治疗更适合哪些人群？

谢青：关于联合治疗，大家都是非常关注的。单药治疗或联合治疗需要选择合适的人群，选择合适的治疗方案，才能达到合适的治疗终点。

核苷（酸）类药物之间的联合用药：强效低耐药核苷（酸）类药物（恩替卡韦、替诺福韦）治疗的患者，完全可以单药治疗，不建议核苷（酸）类药物联合用药，除非是多重耐药或单药治疗效果不佳者，才考虑联合用药。

干扰素和核苷（酸）类药物治疗的联合用药：将来这会成为一个治疗趋势，尽管目前还不能拿出一个非常好的方案推荐给大家，但随着更多的研究，中国或国际的指南会慢慢过渡到一些特殊的人群采用核苷（酸）类药物联合干扰素治疗。例如，一些核苷（酸）类药物经治患者，HBV DNA控制得比较好，但是无法达到e抗原血清转换或表面抗原清除，可以在这些人群中优选部分患者，联合或序贯联合长效干扰素，可使部分患者达到表面抗原清除率提高。初始选择干扰素，但在24周时有部分应答，比如表面抗原下降比基线大10%，且下降幅度比较大，HBV DNA仍是阳性的患者，可以在长效干扰素的基础上联合核苷（酸）类药物治疗。