当他们谈论县域时他们在谈什么

文/本刊记者 刘文生

县域医改热点、难点、痛点是什么，顶级医院管理者带来深度剖析。

闭门会。六位县级医院管理者。一场直抵改革核心的深度对话。

“健康中国 健康县域”系列论坛行至第四届之际，主办方《中国医院院长》杂志携手江苏豪森药业举办了一场小而精的研讨会——“健康中国 健康县域”系列论坛领导者思享会，会议以“透视县域 理解县域 改变县域”立题，希望管理者对县域医改热点、难点、痛点进行剖析，同时还希望管理者对县域需要什么样的交流、学习、发声平台提出建议。

相较于以往特定主题的公开论坛，本次“思享会”少了聚光灯后，管理者反而可以敞开心扉，畅所欲言。当下，县级医院管理者最关注的话题是什么？改革面临哪些困境？需要怎样的解法？答案一一呈现。

医联体难行

作为当前县域改革的重点，医共体建设是与会管理者共同关注的热点话题。管理者各抒己见，最终发现，大家面临的形势一致，困惑也大抵相同。

江阴市人民医院院长张华认为，医生的培养是很漫长的过程，没有8～10年，甚至更长时间，很难见效。“先不讲基层医务人员有无积极性提高自身能力，就优质医疗资源下沉而言，大医院不停地向基层派人，也只能作为过渡在短时间内起到成效。”

2014年，江阴市以江阴市人民医院为核心，联合15家基层医疗机构，组建了相对松散的医联体。医联体成立后，江阴市人民医院下沉部分资源，在基层能力提升方面做了大量工作。

“医联体运行过程中遇到不少困惑。”张华说，基层医疗机构能力提升，老百姓受益，但龙头医院派人下去，政府并不买单。派下去的人员只有收入比本院高，才有积极性。而这部分成本却仍然由医院承担。

从另一个角度看，人员下沉后，龙头医院原本就人才紧张的局面更加艰难。而患者留在基层，龙头医院业务量下降，生存也会有压力。成本上升，收入下降，龙头医院的动力在哪里？对基层医疗机构而言，技术提升后，业务量增加，但会面临医保费用超标的困惑，因此也会存在积极性不高的问题。支援单位不舒服，受援单位不积极，医联体无法很好地推进。

诸暨市人民医院院长朱铁明讲到了相似的情况。“总体而言，医联体建设中，大家想法不一样，同床异梦。做了几年，没有太大进展。”

政府也意识到了上述问题，开始着手推进更紧密的县域医共体建设。

医共体不易

2018年底，江阴将全市所有公立医疗机构一分为二，由人民医院和中医院分别牵头成立医疗集团（紧密型医共体）。新成立的医疗集团和之前的医联体有什么区别？

张华介绍，集团是一个实体，由他兼任集团内15家医疗机构的院长，基层医疗机构院长为二级法人、执行院长。集团实行行政、业务、人事、信息、医保、药品、后勤等八合一管理，即人财物统一。

“我们很困惑，人财物如何统一？”张华说，比如，人员招聘名义上在集团层面进行，但实际上还是各单位自己招聘。只不过政府开了口子，基层招聘的医生规培三年、工作四年后，可通过程序调入人民医院。

目前，基层医疗机构和县级医院功能定位不同，前者以公共卫生为主，医疗为辅。性质不同，致使财和物亦很难统一。朱铁明了解到，他所在的区域，乡镇卫生院人均年薪12万元，而县级医院则接近20万元。他的困惑是，人财物统一后，要不要适当提高基层收入？如若提高，谁来买单？

尽管困难重重，江阴作为江苏省13个县域医共体试点单位之一，仍在着力推进一些工作。为了顺畅地开展业务工作，医疗集团成立了“一会七部五中心”。“一会”即理事会。“七部”为行政、业务、药品、信息等7个管理部门。“我理想化的想法是，医院所有科主任兼任集团科主任。比如人民医院消化内科主任兼任所有医院消化内科主任，集团按权重把医保资金分配给消化内科主任，由其平衡各医疗机构的份额。”张华说。

他的想法得到参会管理者的赞同。多位院长均表示，应借鉴山西经验，全县一盘棋推进医共体建设，而不是在一个县域建多个医共体，形成竞争关系。

“五中心”指消毒供应、影像、检验、病理、远程五大区域中心，通过资源共享，区域同质发展。集团内医疗机构上报2019年预算后，招聘影像科医生的计划被否决。“基层机构不需要影像科医生，需要的是技师。今后，基层拍片，集团统一出报告。”张华说。

信息化是打通医共体的关键，但信息化需要大量投入。院长们认为，最难办的事，是集团成立后的资金来源问题。

朱铁明讲到一个例子，原来做医联体，基层所在的乡镇政府给会有一定投入，这样可以补贴下去的医生。医共体成立后，人财物统一，乡镇政府也不再投入。

相比之下，昆山市第一人民医院院长陈健则没有这样的烦恼。到目前为止，整个苏州市都未开展医共体建设，取而代之的是胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、危重儿童和新生儿救治五大专科中心建设。

“昆山所有乡镇卫生院皆为二级医院，自身能力不弱，且地理位置较好，可直接与上海、苏州等地的大医院合作。所以，政府层面对推动医共体建设并不迫切。”陈健所说的情况，潍坊市益都中心医院感同身受，该院党委副书记王建波说，二级医院及部分乡镇卫生院会直接与济南、青岛的医院建立合作关系，因此，该地医共体建设难以有实质性进展。

实际上，医共体建设仍然存在各方动力不足的问题。卫生行政部门要放权，县级医院要付出，基层医疗机构多了一个“婆婆”，各方利益难以调和。温岭市第一人民医院党委书记陈军政表示，医共体的顶层设计和整个思路很好，但步子不能迈得太快，应先把几个资源共享中心建起来，而后慢慢构建体系。

滕州市中心人民医院院长杨琼认为，要推动医共体建设，政府必须要重视，财政必须要投入，二者缺一不可。山东的几个样板，共同点是党政一把手都很重视，财政、医保全力保障，保证了机制的正常运行。

党委领导初探

党委领导下的院长负责制亦是管理者们高度关注的话题。

2018年6月，中共中央办公厅印发《关于加强公立医院党的建设工作的意见》，明确公立医院实行党委领导下的院长负责制。此后，各地陆续发布文件，细化了政策。

2019年1月，温岭市第一人民医院院长陈军政正式转任党委书记。在此之前，浙江省人民医院、浙江大学医学院附属第一医院等省级医院相继完成调整。党委领导下的院长负责制，浙江省走在了全国前列。

“还是当书记好，当院长太忙了。”陈军政如此感叹。尽管政策赋予党委发挥把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用，但党委究竟如何发挥作用，大家还是一头雾水。

“实行党委领导下的院长负责制后，医院法定代表人是谁？”“党委和行政如何分工？”“党委班子构成如何？”“副院长为党员的，是否一定是党委委员？”“医院职代会和党代会的关系是什么？”管理者纷纷抛出问题。

陈军政介绍，他所在的医院正在组建党委班子，预计会设一个副书记、一个纪委书记和一个专职党委委员。此外，党委还准备成立党委办、纪检、审计、组织宣传等职能科室。

朱铁明透露，浙江省文件规定，公立医院党委要设立党政办、组织人事科和宣传统战部，这三个部门是标配。党委组织人事科和行政人事科有何区别？管理者一致认为，既然党管干部和人才，干部的任命、考察、调动就应该由党委负责，而全院人员编制管理、人员招录、考核、调配、奖惩、职称晋升和评聘等则归口行政人事科。

“院长都很忙，由书记承担一部分职责会减轻院长压力。但由于院长是法定代表人，医院出什么事情，责任是书记还是院长承担？这是我们最担心的。”朱铁明说出了院长的心声。

“我认为院长和书记的沟通至关重要，双方只有在充分沟通和信任的基础上才能做好工作。书记不能管得太多，院长也要明白，以前院长说了算，现在不一样了。这样的设计实际上是为了权力制衡。这是大趋势。”陈军政说。

DRGs 须全域推进

国家医保局成立后，医保支付方式改革正在加速走向多元化。此次“思享会”会上，管理者们关注到了时下热议的DRGs付费。

张华介绍，江阴市人民医院运行总额控制下的DRGs付费方式一年有余，主要工作是规范手术名称和疾病编码，而后分组，医保按分组付费。其中的关键是规范病案首页。张华说，DRGs应该区域推进，而不是一家医院试点。因为只有区域推开后，才能进行医院间CMI、专科等方面的比较和评价。

陈建则表示，昆山市第一人民医院推进DRGs主要是出于提高医疗质量、提升医院运行效率方面的考虑。原来绩效评价没有很好的标准，尤其是横向的学科间的评价很难进行。通过DRGs可以做这些基本工作。“要推进DRGs付费必须要打通全县医疗机构，一家医院做没有意义。但要打通，难度很大，因为县域内各级医疗机构功能定位不一样，很难统筹。”

此外，管理者还就“4+7带量采购”等话题进行了探讨。

2018年6月，中共中央办公厅印发《关于加强公立医院党的建设工作的意见》，明确公立医院实行党委领导下的院长负责制。

打造多样平台

“健康中国 健康县域”系列论坛得到与会嘉宾的高度认同和评价，同时，管理者也对该平台发展提出了建议。

朱铁明认为，东部发达地区县级医院的发展在同一个层级，面临更多共性的问题，因此，江浙、山东等地的院长可以更多地交流。县级医院要得到政府支持，需要媒体的大力呼吁。陈健表示，平台还需要官方尤其是国家层面制定政策的部门参与进来。只有这样，县级医院的处境和困惑才能让政府知晓。“管理者通过论坛可在一些点上找到方法，但对制度、体系上的问题却无能为力，需要政府支持。”

陈健的思路引起管理者共鸣，大家纷纷表示，政府应深入一线，了解县级医院的诉求，更多、更精准地支持县级医院发展。

张华认为，论坛讲课是一种很好的学习方式，但几位院长坐下来聊聊，可能更容易谈一些实质性的内容。杨琼提出了相似的建议，他认为，平台内容、形式可更活跃一些，多设置专题性的讨论。他也表示有必要邀请官方更多地参与，甚至可以举办县级层面党政一把手的专题论坛，使政府更加了解县级医院的痛点、难点。

陈军政的建议是，寻找典型案例，针对某家医院设立专场，对其进行集中剖析，让学习者得到更实用的内容。