超声引导下腰方肌阻滞对小儿疝囊高位结扎术术后镇痛效果评价

欧阳辉旺 叶玉萍 刘国栋 王正坤 刘涌

佛山市妇幼保健院麻醉科（广东佛山528000）

小儿疝囊高位结扎术是治疗小儿疝气的最广泛应用的术式［1］，但术后如何促进小儿患者术后加速康复是目前重要的研究方向［2］。近年来外周神经阻滞技术在麻醉和疼痛治疗领域得到了广泛的应用，如腹横肌阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）技术已经应用于小儿腹部手术的镇痛中，并已经取得了良好的临床镇痛效果［3］。虽然TAP 技术可以阻断腹部肌肉之间的感觉传入神经，控制腹部切口的疼痛，但研究表明该技术阻滞的范围相对有限，不能缓解内脏的疼痛［4］。腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）是近年来发现的区域性阻滞，目前已经初步在多种腹部手术进行应用，并取得了良好的应用效果［5］。其通过腰椎肌肉和胸腰筋膜的内侧叶片之间使麻醉药物在椎旁区域上扩散，不但提供良好的镇痛效果，且具有良好的临床安全性［6］，但该阻滞技术仍缺乏在小儿腹部手术的应用经验，本研究旨在探讨超声引导下QLB 在小儿疝囊高位结扎术的应用效果和安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象和分组 选取2017年10月至2018年11月于我院行疝囊高位结扎术的小儿患者共80 例，纳入标准：（1）诊断为单侧腹股沟斜疝；（2）年龄3～8 岁；（3）ASA 分级为I 级和II 级；（4）获得小儿家属同意，并签署知情同意书。排除标准：（1）合并穿刺部位周围感染、破溃或皮肤缺损；（2）合并外周神经系统疾病；（3）合并血液系统疾病或凝血功能障碍；（4）合并发热或感冒咳嗽；（5）合并先天性心、肺、肝、肾功能不全的儿童。本项目经医院伦理委员会审批并获得审核通过。纳入的80例儿童根据入院时间顺序排号，采用计算机Excel生成随机数字，根据随机数字分为QLB 组和对照组，每组40 例，每例患儿的处理方案采用不透光信封封闭，根据信封结果由麻醉师执行处理方案。

1.2 处理方法 （1）麻醉方法：所有儿童均采用气管插管全麻进行麻醉。给予0.01 mg/kg 的东莨菪碱肌肉注射，同时给予0.1 mg/kg 的咪达唑仑，2 mg/kg 丙泊酚进行麻醉诱导，并对小儿的血压、脉搏、血氧饱和度进行监测，术中以3%七氟烷吸入，舒芬太尼0.2 μg/kg 静推维持麻醉。（2）超声引导下QLB 的操作：在QLB 组患儿中，在儿童完成全麻并生命体征平稳后手术开始前，将儿童置于侧卧位进行阻滞，对穿刺的局部周围进行充分的消毒后，采用美国SonoSite 便携式超声仪，将线性超声探头置于小儿手术侧髂前上棘水平并且向上方移动，直至探头可以清除识别到腹侧壁中的外斜肌，腹内斜肌和腹横肌。再把探头向外侧斜肌向后外侧移动，寻找到后缘的腰方肌。在超声探头的引导下，采用探针向下倾斜穿刺，将针从前外侧到后内侧进行穿刺平面，最后针尖置于腰方肌前外侧与腹横筋膜的交界处，在抽吸阴性（排除血管内注射）后，通过注射生理盐水以水分离的形式确认注射的准确部位后，通过单侧注射0.25%0.5 mL/kg的罗哌卡因。具体使用0.75%盐酸罗哌卡因注射液（耐乐品），75 mg/10 mL，通过生理盐水，稀释至0.25%，而对照组侧注射相同体积的生理盐水进行对照。小儿术后采用肌注曲马多镇痛的方法进行常规镇痛，当患儿FLACC 评分超过15 min执行。

1.3 评价方法 比较两组小儿术后4、12、24 h 的FLACC 评分和Ramsay 镇静评分。对比两组儿童的麻醉时间、术后苏醒时间、手术时间，以及术后3 天内镇痛剂（曲马多）使用剂量，其中术后苏醒时间为麻醉停药后至苏醒的时间。记录两组患者术后的住院时间和不良反应情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 进行分析和统计学数据，计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验，计数资料采用百分比表示，比较使用卡方检验，当理论数T＜1 或n＜40，则用Fisher 确切检验，P＜0.05 认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的一般资料比较 两组患儿的平均年龄、性别比例、平均体质量和ASA 分级比例对比差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患儿的一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups of children（n=40） ±s

表1 两组患儿的一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups of children（n=40） ±s

项目年龄（岁）性别（男/女）体质量(kg)ASA 分级（Ⅰ/Ⅱ）QLB 组4.3±1.9 35/5 17.6±3.2 28/12对照组4.4±1.4 36/4 17.1±4.1 31/9统计值t=0.268-t=0.608 χ2=0.581 P 值0.789 1.000 0.545 0.446

2.2 两组患儿的手术相关指标对比 QLB 组的平均手术时间、麻醉时间、拔管时间和苏醒时间与对照组比较差异均无统计学意义，而QLB 组术后平均住院时间显著少于对照组（P=0.035），见表2。

表2 两组患儿的手术相关指标比较Tab.2 Comparison of surgical related indicators between the two groups of children（n=40） ±s

表2 两组患儿的手术相关指标比较Tab.2 Comparison of surgical related indicators between the two groups of children（n=40） ±s

项目手术时间（min）麻醉时间（min）拔管时间（min）苏醒时间（min）术后住院时间（d）QLB 组27.6±5.1 41.2±8.3 18.6±4.3 10.3±3.4 4.2±1.2对照组28.4±4.7 42.5±7.5 19.4±4.5 9.7±2.9 4.8±1.3 t 值0.730 0.735 0.813 0.849 2.145 P 值0.468 0.465 0.419 0.389 0.035

2.3 两组患儿术后的镇痛效果对比 QLB 组患儿术后4、12 和24 h 的FLACC 评分显著低于对照组（P＜0.001），且QLB 组患儿术后3 d 的平均曲马多用量显著低于对照组（P＜0.001）。见表3。

2.4 两组患儿术后的镇静情况比较 QLB 组患儿术后4、12 和24 h 的Ramsay 镇静评分与对照组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表3 两组患儿术后的镇痛效果比较Tab.3 Comparison of postoperative analgesia between the two groups of children（n=40） ±s

表3 两组患儿术后的镇痛效果比较Tab.3 Comparison of postoperative analgesia between the two groups of children（n=40） ±s

项目FLACC 评分术后4 h术后12 h术后24 h曲马多用量（mg）QLB 组对照组t 值P 值2.3±1.2 1.7±0.5 1.5±0.5 14.5±5.2 3.8±1.4 2.9±0.8 3.1±0.7 38.4±7.1 5.145 8.045 11.963 17.176＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表4 两组患儿术后的Ramsay 镇静评分对比Tab.4 Comparison of postoperative Ramsay sedation scores between the two groups（n=40） ±s

表4 两组患儿术后的Ramsay 镇静评分对比Tab.4 Comparison of postoperative Ramsay sedation scores between the two groups（n=40） ±s

项目术后4 h术后12 h术后24 h QLB 组2.8±0.5 2.5±0.3 2.4±0.3对照组2.7±0.4 2.6±0.4 2.5±0.3统计值0.988 1.265 1.491 P 值0.326 0.210 0.140

2.5 两组患儿的不良反应对比 两组患儿均未出现由于QLB 穿刺相关的并发症，QLB 组1 例患儿术后出现轻微的恶心呕吐，经对症处理后症状缓解，而对照组未出现不良反应，两组患儿出现不良反应的比例对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

到目前为止，疝气切除术是治疗腹股沟疝的最佳方法。对于疝囊高位结扎术，有效的术后镇痛在儿科患者中十分重要，其可以减少术后并发症，促进患儿早期下床活动和缩短住院时间［7］。目前已经使用不同的区域阻滞技术来为婴儿和儿童提供术后镇痛。近年来外周神经阻滞已经逐渐普及引用。随着超声技术在过去十年中被引入麻醉实践，区域阻滞技术如腹横肌（TAP）和髂腹股沟/髂腹下腹肌神经阻滞已经逐渐使用与临床，并确认了TAP 和髂腹股沟/髂腹下腹肌神经阻滞是椎管内阻滞的良好替代方法［8-9］。目前，QLB 被认为是针对接受腹部手术的成人、孕妇和儿童的有效围手术期疼痛管理方法之一［10］。虽然QLB 其目前的具体机制仍未完全明确，但其主要的镇痛机制并非针对神经，其可能是通过胸腰筋膜，使局部麻醉药沿着胸腰筋膜和胸内筋膜扩散到椎旁空间而达到镇痛的效果［11］，且研究［12］显示QLB 的镇痛平面较TAPB 更广，且操作对简单，但目前仍缺乏其在儿童腹部手术的镇痛效果评估。因此，本研究旨在评价QLB 阻滞在小儿疝囊高位结扎术术后镇痛效果。

本研究结果显示QLB 组的麻醉时间、拔管时间和苏醒时间与对照组比较差异均无统计学意义，这表明QLB 并不影响麻醉效果，由于QLB 主要作用于局部，对循环和呼吸系统影响比较小，也并不影响患者麻醉苏醒的时间。而QLB 组患儿其术后住院时间显著少于对照组，这也表明了QLB 具有促进患儿术后加速康复的效果。既往研究［13］显示QLB 可在较高比例的患者中提供早期和快速的疼痛缓解，并允许早期下床活动，这是预防深静脉血栓形成和血栓栓塞并发症的最重要措施之一。也可能是促进小儿术后快速康复的重要因素。进一步评估QLB 对患儿术后的镇痛效果，结果显示QLB 能显著缓解患儿术后腹部疼痛程度，且减少了术后镇痛剂的使用量。本研究采用FLACC 量表进行评价，显示了QLB 较佳的镇痛效果。既往研究［14］表明，QLB 其能有效地阻滞T7-T12 支配的腹部区域，其镇痛范围超过了常规的TAPB（T0-T12），由于小儿疝囊高位结扎术其主要的切口在下腹部，因此QLB 对该术式应该具有更好的镇痛覆盖效果，但对于QLB 和TAPB 其具体在小儿疝囊高位结扎术中的镇痛效果对比仍需要进一步评估。

在评价QLB 对患儿术后的镇静情况中，两组患儿术后不同时间点的Ramsay 镇静评分对比差异无统计学意义，这表明QLB 并未影响患儿术后的躁动情况。分析QLB 的相关并发症，本研究仅有1 例儿童术后出现轻微的恶心呕吐，可能是术中麻醉引起的不良反应，而两组使用QLB 穿刺均未发现相关的并发症。研究［15］表明，QLB 的相关并发症非常罕见，由于QLB 是在经典的肌内注射药物，感染的可能性远低于进行椎管内阻滞。与其他腹壁阻滞相比，QLB 的优点在于针通过和局部麻醉应用部位与腹膜腔，腹部脏器和大血管的距离非常远。因此，在无意中穿刺腹膜、肠、肝、肾等内脏的相关并发症非常少。在超声控制下执行阻滞，在注射药物之前强制监测针尖，显著提高了该技术的安全性和效率。

综合上述，本研究初步结果显示，超声引导下QLB 技术在小儿疝囊高位结扎术中应用能显著缓解患儿术后的疼痛，减少镇痛剂的使用和术后住院时间，其临床安全性良好。