早期联合监测血管外肺水指数、肺血管通透性指数及血清氨基末端脑钠肽前体评估急性呼吸窘迫综合征患者预后的价值

林化 倪琦 李超乾

广西中医药大学第一附属医院1重症医学科，2科研部（南宁530023）；3广西医科大学第一附属医院急诊科（南宁530021）

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是常见的呼吸系统危重症，具有较高的病死率［1］，选择能在早期对病情预后进行有效评估的指标对于制定更积极有效的治疗策略具有重要的意义。近年来临床上已广泛应用脉搏指示性连续心输出量（pulse-indicated continuous cardiac output ，PICCO）监测仪测定血管外肺水指数（extravascular lung water index，EVLWI）及肺血管通透性指数（pulmonary vascular permeability index，PVPI）来评估ARDS 患者肺水肿的程度及性质，并在ARDS 的治疗过程中发挥了重要的指导作用［2-3］。氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）主要由心室分泌的脑利钠肽前体裂解而来，同时生成脑利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）。NT-proBNP 对脓毒症患者的病死率具有一定的预测价值［4］，而脓毒症是诱发ARDS 的重要因素。有研究［5-6］显示，ARDS 患者血浆NT-proBNP 水平可作为评估病情预后的重要指标，但并未动态比较不同预后患者NT-proBNP 水平，且目前关于ARDS 患者NT-proBNP 水平与EVLWI 相关性的报道较少。本研究旨在探讨ARDS 患者血清NT-proBNP 水平与EVLWI的相关性，以及早期动态联合监测EVLWI、PVPI及血清NT-proBNP 对评估ARDS 患者预后的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年9月至2018年2月广西中医药大学第一附属医院综合ICU 收治的ARDS 患者36 例（男21 例，女15 例，年龄27～88 岁）作为研究对象，其临床诊断按2012年ARDS 柏林会议诊断标准［7］。排除标准：排除近期急性心肌梗死、急性肺动脉栓塞、慢性阻塞性肺疾病、心彩超检查提示EF＜50%者。以患者入住ICU 作为研究起点，入住ICU 28 d 内患者痊愈好转出院、转出ICU 或死亡作为研究终点，剔除放弃治疗或自动出院的病例。根据转归将ARDS 患者分为存活组和死亡组。存活组26 例，男15 例，女11 例，平均年龄（55.0 ± 21.1）岁；死亡组10 例，男6 例，女4 例，平均年龄（58.1± 19.0）岁。两组研究对象在年龄、性别等方面比较差异均无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，获得患者和（或）家属知情同意，符合医学伦理学标准。

1.2 方法

1.2.1 治疗 所有患者均根据病情进行机械通气、抗感染、抑制炎症反应、祛痰、维持水电解质及酸碱平衡、血液净化以及营养支持等常规治疗。

1.2.2 血清NT-proBNP 的检测 分别于入ICU时，入ICU 24、48 h 留取所有患者静脉血5 mL，采用电化学发光法测血清NT-proBNP 水平（试剂盒由美国罗氏公司生产）。比较各时间点两组患者血清NT-proBNP 水平。

1.2.3 血流动力学监测 所有患者入ICU 后立即行股动脉穿刺置管利用PICCO 监测仪进行血流动力学监测，采用经肺热稀释法测定EVLWI 及PVPI。比较入ICU时，入ICU 24、48 h两组患者EVLWI、PVPI。分析入ICU 时血清NT-proBNP 和EVLWI 的相关性。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件，所有计量资料用表示。两组间比较采用独立样本t检验；各参数间的相关性釆用双变量Pearson相关分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者EVLWI 及PVPI 的比较 入ICU 时及入ICU 48 h 时，死亡组EVLWI 均显著高于存活组（P＜0.01）；入ICU 48 h 时，死亡组的PVPI 明显高于存活组（P＜0.05）。见表1。

表1 存活组与死亡组EVLWI 及PVPI 的比较Tab.1 Comparison of EVLWI and PVPI in survival and death groups ±s

表1 存活组与死亡组EVLWI 及PVPI 的比较Tab.1 Comparison of EVLWI and PVPI in survival and death groups ±s

组别存活组死亡组t 值P 值例数26 10 EVLWI（mL/kg）PVPI入ICU 时8.73±1.91 12.90±3.38-3.680 0.003入ICU 24 h 10.69±2.81 13.30±4.88-2.014 0.052入ICU 48 h 8.65±2.62 13.70±3.77-4.465 0.000入ICU 时3.65±0.61 3.88±0.77-0.947 0.350入ICU 24 h 3.65±0.57 4.00±0.95-1.360 0.183入ICU 48 h 2.67±0.57 3.81±0.89-2.679 0.011

2.2 两组患者血清NT-proBNP 的比较 各时间点死亡组血清NT-proBNP 水平均显著高于存活组（P＜0.01，表2）。

2.3 血清NT-proBNP 水平与EVLWI 的相关性分析 入ICU 时，ARDS 患者血清NT-proBNP 水平与EVLWI 呈正相关（r=0.774，P＜0.01，图1）。

3 讨论

表2 存活组与死亡组血清NT-proBNP 水平的比较Tab.2 Comparison of serum NT-proBNP in survival and death groups ±s，pg/mL

表2 存活组与死亡组血清NT-proBNP 水平的比较Tab.2 Comparison of serum NT-proBNP in survival and death groups ±s，pg/mL

组别存活组死亡组t 值P 值例数26 10入ICU 时729.45±421.10 5 128.70±2 055.81-6.713 0.000入ICU 24 h 799.02±431.18 6 391.10±1 291.52-13.708 0.000入ICU 48 h 680.92±323.71 8 302.83±1 999.34-11.995 0.000

图1 ARDS 患者血清NT-proBNP 水平与EVLWI 的相关性Fig.1 The correlation between serum NT-proBNP levels and EVLWI in patients with ARDS

肺水肿及通气/血流比例失调是导致ARDS 患 者出现难治性低氧血症的重要因素，而炎症损伤肺微血管导致其通透性升高是引起ARDS 肺水肿的重要原因。EVLWI 能较好地反映肺泡及肺间质内液的变化程度，与肺超声评分呈显著正相关［8］。EVLWI 升高是早期急性肺损伤的一个特征［9］，EVLWI 越高，提示肺水肿越严重。PVPI 反映肺微血管的损伤程度和通透性。因此EVLWI 和PVPI可以反映ARDS 肺水肿的程度及性质，有助于指导ARDS患者的液体管理［10］。有研究［11］显示，EVLWI 与ARDS 患者28 d 病死率独立相关。JOZWIAK 等［12］认为EVLWI 和PVPI 是ARDS 患者28 d 病死率的独立危险因素。有研究［13］表明，持续动态监测EVLWI 和PVPI 对ARDS 患者预后的预测价值优于单次数值。本研究发现，入ICU 时及入ICU 48 h 时死亡组EVLWI 明显高于存活组，说明死亡组肺水肿更为严重，因此早期EVLWI 持续升高在一定程度上反映了ARDS 患者预后较差。入ICU 及入ICU 24 h 时两组PVPI 的差异没有统计学意义，但均高于正常水平，而入ICU 48 h 时死亡组PVPI 明显高于存活组，说明两组患者入ICU 时均存在严重的肺微血管损伤，经过治疗后存活组肺微血管损伤程度有所改善，而死亡组肺微血管损伤程度依然严重，这也是导致死亡组肺水肿更为严重的重要因素。因此早期动态监测PVPI 对评估ARDS患者的预后也具有一定的价值。此外，心脏负荷过重可进一步加重肺水肿，因此虽然入ICU 时两组PVPI 的差异没有统计学意义，但死亡组EVLWI却依然明显高于存活组，这可能与入ICU 时死亡组患者心脏超负荷更为严重有关。

本研究发现ARDS 患者血清NT-proBNP 水平与EVLWI 呈正相关，说明血清NT-proBNP 水平与肺水肿程度具有正相关性。肺水肿不仅可以引起严重低氧血症促使肺血管收缩，导致肺动脉高压，使肺内BNP 转录增加［14］，还减少心肌的氧输送，心输出量下降，导致心脏压力负荷增加及心功能失代偿，使NT-proBNP 水平升高。而随后出现的肺纤维化和肺毛细血管闭塞，进一步增加心脏压力负荷，加重心功能失代偿［15］，促进心肌NT-proBNP释放。内毒素及白细胞介素-6 等炎性因子通过炎症介质通路刺激心肌细胞BNP 基因，及毛细血管渗漏等都可导致血浆NT-proBNP 水平增高［16-17］。此外，交感神经兴奋及使用血管活性药物等因素也可能直接刺激心肌细胞释放NT-proBNP。因此，ARDS 患者血清NT-proBNP 水平的升高是多因素综合作用的结果。与以往的研究相比，本研究动态比较不同预后患者早期血清NT-proBNP 水平，发现死亡组各时间点血清NT-proBNP 水平均明显高于存活组，表明血清NT-proBNP 水平越高，预后越差。结合存活组及死亡组EVLWI、PVPI 之间的差异，提示了早期动态联合监测EVLWI、PVPI 及血清NT-proBNP 水平有助于评估ARDS患者的预后。

由于与BNP 是等摩尔分泌，NT-proBNP 水平的升高也间接反映了BNP 水平的升高，BNP 具有利钠利尿、扩张血管、降低体循环血管阻力等作用，因此这种升高也可能具有代偿保护的意义。已有研究［18-19］表明，给予外源性BNP 对ARDS 具有一定的保护作用，这为今后ARDS 的治疗研究提供了一个新的方向。本研究的不足在于样本量偏少，需要在今后的研究中增加样本量，以进一步研究不同病因导致的ARDS 患者EVLWI、PVPI 和血清NT-proBNP 水平变化的意义。