集束化护理减少非计划拔管的作用研究

气管插管是维持通气功能的重要技术手段，在呼吸道管理中的应用较为普遍。在插管期间，因患者活动不当容易造成导管弯曲、脱落、移位等不良事件，同时受插入导管对机体的不良刺激影响，部分患者在负性情绪的趋势下常会自行拔管，因此临床非计划拔管事件频发，这无疑会严重影响导管的正常使用，甚至会威胁患者的生命安全[1-2]。本院高度重视非计划拔管事件的负面影响，为减少ICU气管插管者非计划拔管事件的发生，本院在护理过程中实施了集束化护理并取得了满意的效果。为进一步验证集束化护理降低非计划拔管发生风险的有效性，笔者以2016年6月—2018年9月收治434例ICU气管插管患者为研究对象开展了对照研究，现作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月—2017年7月收治217例ICU气管内插管患者为常规组研究对象，其中男性151例，女性66例，年龄为30～68岁，均龄为（49.25±12.20）岁，机械通气时间为1～38d，均值为（5.10±1.18）d；纳入2017年8月—2018年9月收治217例ICU气管内插管患者为研究组观察对象，其中男性150例，女性67例，年龄为30～69岁，均龄为（50.17±11.18）岁，机械通气时间为1～38d，均值为（5.21±1.15）d。将两组年龄、性别、机械通气时间等基线资料进行独立样本分析均呈正态分布，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①患者为ICU气管插管患者。②患者自愿加入研究。排除标准：①排除非自愿加入研究患者。②排除精神异常及意识不清患者。③排除正参与其他研究患者。

1.2 方法

1.2.1 常规组 按照重症监护室常规护理模式进行健康宣教、遵医用药、病情观察等护理工作。

1.2.2 研究组 在常规护理基础上针对诱发非计划拔管（unplanned extubation，UE）的危险因素进行集束化护理，具体内容包括：（1）护理培训。要求护理人员在上岗前两周参与培训，综合运用案例分析、护理查房、主题讲座、护理操作现场示范等模式丰富培训内容，提升培训质量。同时，教予护理人员应对非计划拔管的标准流程和紧急预案。培训结束后统一进行考核，对护理人员UE集束化护理的理论知识和操作机能掌握程度予以客观评价和考核，合格后上岗。（2）岗位安排。实施分级管理制度，明确岗位职责和护理工作量并予以合理划分；在非常时期行弹性排班制度，必要时增加班次，确保高危患者在高危时段得到相应护理[3]，以降低风险。（3）高危识别。明确非计划拔管高危因素和群体，并在护理团队内周知。脾性刚烈的老年和青壮年患者，麻醉苏醒前期患者、谵妄患者、意识不清和浅昏迷患者均是非计划拔管高危人群[4]，而23:00～2:00与6:00～8:00以及中夜班交接是非计划拔管高危时段，在护理过程中应加强防范。（4）合理约束。借助球拍式约束带将手腕进行包裹，但应确保上肢活动不受限，且间隔2 h需将约束带取出，辅以关节按摩和主被动训练[5]。（5）合理镇静。镇静、镇痛药物使用不当亦可增加风险，在护理过程中需要结合患者意识的动态变化和遵医行为合理用药，一般谵妄、躁动患者需使用镇静剂，而复合多发伤以及术后患者应进行镇痛处理。镇静剂和镇痛药物的给药剂量需因人而异，确保达到理想的效果又不会造成用药不当损害。（6）管路固定。气管插管可分为经口气管插管和经鼻气管插管，其中经口气管插管的具体操作步骤为：常规放置牙垫，取长度适宜的边带，自门齿前将边带绕过气管插管以及牙垫，系死结后绕颈于枕后打结固定，边带固定松紧度以容纳一指为宜[6]。经鼻气管插管的固定方法为：运用胶带缠绕导管并打结，取长度适宜的寸带在胶带结上方2/3处缠绕气管插管并打结，而后绕颈于外耳上方系紧寸带两端，松紧度以容纳一指为宜。在巡视过程中，应注意观察气管插管固定的有效性，必要时重新予以固定[7-8]。（7）拔管指征。严格把控拔管指征，以血气分析指标恢复正常，吸氧后血氧饱和度升至98%～100%，心肺功能正常、生命体征平稳、具有自主呼吸能力、意识清晰为准。因此，护理人员应对上述指标予以监测，尽量避免带管时间过长而消磨患者耐心。

1.3 观察指标

对两组非计划拔管（un-planed extubation，UE）总发生率及每100个机械通气日内UE发生率进行对比。每100个机械通气日内UE发生率为每100个机械通气日内UE发生数量的平均数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行数据统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05，差异具有统计学意义。

2 结果

与常规组比较，研究组UE总发生率和每100个机械通气日内UE发生率均处于较低水平，两组数据对比差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组指标对比[例（%）]

3 讨论

气管内插管患者非计划拔管指的是未经医护人员同意自行将气管插管拔除或不慎脱落，是 ICU 护理的重点。有学者在研究中表示[9]，集束化护理集合循证护理的基础护理措施，能够对ICU气管插管患者非计划拔管行为相关诱因予以综合护理干预，从而达到降低非计划拔管发生风险的目的。高艳等人表示[10]，“集束化护理在ICU气管内插管患者中的应用,能够有效降低患者非计划拔管的发生率,可以改善患者的生活质量,提高临床护理水平,具有显著的临床应用价值”，高度肯定了集束化护理的有效性。文利[11]通过对照研究证实，集束化组患者非计划拔管的发生率低于普通组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），并表示对ICU患者进行集束化护理可有效地降低非计划性拔管的发生率。吴萍妹[12]在研究中明确指出，“集束化护理干预可有效降低ICU病人非计划性拔管发生率,减少病人插管时间及住院时间,减轻病人经济负担,且安全性较高”，并用研究数据证实了集束化护理的优越性。

事实上，集束化护理的有效性已得到了临床的广泛认可，而当下研究的重点是如何开发并制定符合本院科室实际的集束化护理方案，如何最大限度地发挥集束化护理的价值，如何最大限度地满足患者的共性和个性护理需求。临床研究证实[13]，男性，青年或老年，处于谵妄、烦躁或意识水平较高状态，气管内导管带管时间长，入住 ICU 时间长等都是造成非计划性拔管的重要因素。另外，笔者在护理实践中发现，麻醉苏醒前期患者、浅昏迷患者、对留置导管所产生的刺激不耐受或耐受性较差者均是非计划拔管的高危人群，而23:00～2:00与6:00～8:00以及中夜班交接时段是非计划拔管的高危时段，这主要是因为导管刺激对夜间睡眠质量的影响较为严重，而凌晨时段患者机体对不良刺激的感知觉更为敏感，加之两个时间段内护理巡视有所减少，很难及时发现患者的异常表现或不适症状。因此，笔者建议临床护理人员围绕上述高危人群、高危时段开展更为周全的集束化护理。在本次研究中，我们将集束化护理理念运用至非计划拔管行为的护理管理中，通过识别高危人群、高发时段，合理约束肢体和固定管路，并合理安排岗位和班次，严格把控拔管指征，有效提高了护理的针对性和全面性。另外，在护理人员上岗前接受岗前培训，一方面能够强化护士防范意识，杜绝思想认识不深入而引发的懒散、怠慢心理和行为，另一方面能够切实提升护理人员的操作技能。本研究结果显示，研究组UE总发生率为2.30%，每100个机械通气日内UE发生率为0.46%，依次低于常规组的7.37%和1.38%，两组数据对比差异有统计学意义（P＜0.05），再次印证了集束化护理的有效性。

综上所述，在ICU气管内插管患者非计划拔管预防管理中辅以集束化护理能够切实减少非计划拔管事件的发生，维护导管的正常使用，降低护理风险。