推拿按摩在椎动脉型颈椎病患者中应用评价

颈椎病在临床中比较常见，椎动脉型颈椎病主要病理特征为椎动脉痉挛或受压后引起的基底动脉供血不足，患者以眩晕、头痛、视物不清、耳鸣及体位性猝倒等症状为主要表现，临床中发病率比较高[1]。关于该病的发病机制目前还存在一定争议，主要涉及颈交感神经刺激学说、机械压迫性因素学说、血管病变学说及体液因子学说等[2]。对椎动脉型颈椎病临床中主要以手术方式或非手术方式治疗，非手术疗法中，推拿疗法具有经济、高效、安全的特点，其优势还需进一步研究论证[3]。由于椎动脉型颈椎病以基底动脉供血不足引起，所以对改变的病情变化能够通过基底动脉平均血流速度来反应[4]。本次研究对推拿与其它疗法在治疗椎动脉型颈椎病患者中对改善极低动脉平均血流速度的效果，利用循证医学方法进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除

纳入标准：椎动脉型颈椎病患者，采用《中医病症诊断疗效标准》[5]或第二届颈椎病专题座谈会[6]中椎动脉型颈椎病诊断标准；公开发表的国内外随机对照研究文献；治疗方法为单纯推拿手法与其它方法对比；疗效指标中对基底动脉平均血流速度变化以经颅多普勒超声测定。排除标准：数据相同的文献；重复发表的文献及数据缺失的文献。

1.2 文献检索

由研究者通过计算机从知网、万方、维普等建库—2018年12月期间收录的相关文献进行检索；中文关键词：推拿、按摩、手法、正骨、整脊、椎动脉型颈椎病；英文关键词：massage，manipulation，orthopedics，chiropractic，vertebral artery type cervical spondylosis。

1.3 数据提取及统计处理

有研究者对检索文献按纳入、排除标准进行资料提取，对存在分歧的文献经协商决定。对纳入文献的质量采用Cochrane Handbook 5.1进行质量评价。数据分析采用Revman 5.3软件，先检验各项结果的同质性，具有同质性的结果用固定效应模型Meta分析；不具有同质性的结果采用随机效应模型Meta分析[7]。以MD作为基底动脉平均血流速度变化量的综合效应量，并采用置信区间法检验，95%CI上、下限均小于0或大于0为差异有统计学意义，等于0无统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果及特征

此次检索文献数量为3 762篇，重复1 974篇，依据纳入、排除标准，删除1 779篇，剩余9篇纳入本次研究。纳入文献均为中文文献，其中学位论文2篇、期刊论文7篇；采用《中医病症诊断疗效标准》诊断3篇、采用第二届颈椎病专题座谈会制定的诊断标准4篇、两种诊断标准同时诊断的2篇，涉及977例患者。

2.2 Meta分析结果

通过对9篇文献中关于基底动脉平均血流速度变化量数据进行整合分析，显示异质性较大，所以分组依据单纯推拿组与非推拿组进行研究，非推拿组包含药物口服、药物静脉注射、综合疗法及其它物理疗法四类。

2.2.1 推拿与药物静脉注射 关于推拿与药物静脉注射干预基底动脉平均血流速度的研究文献共3篇，均不具有同质性；静脉注射药物包含川芎嗪注射液、丹参注射液、丹红注射液[8]。与推拿相比，丹红注射液改善效果明显较优[95%CI（-6.50，-3.30）]，与丹参注射液相比，推拿效果较好[95%CI（2.96，7.02）]，川芎嗪注射液与推拿相比，差异无统计学意义[95%CI（-2.90，3.44）]。经分析，在改善椎动脉型颈椎病患者基底动脉平均血流速度方面，推拿与药物静脉滴注的效果差异不显著，无统计学意义[MD=0.1，95%CI（-6.56，6.76）]，如图 1。

图1 推拿与药物静脉注射影响基底动脉平均血流速度Meta分析结果

2.2.2 推拿与药物口服 关于推拿与药物口服对椎动脉型颈椎病患者治疗对基底动脉平均血流速度变化量的影响研究共有2篇文献，不具有同质性。口服药物包含西比灵、颈痛灵药酒[9]。西比灵口服与推拿相比，差异无统计学意义[95%CI（-1.27，5.27）]；与颈痛灵药酒相比，推拿改善效果明显较好[95%CI（2.41，13.59）]。经分析，在改善椎动脉型颈椎病患者基底动脉平均血流速度方面，推拿与药物口服的效果差异不显著，无统计学意义[MD=4.55，95%CI（-1.26，10.37）]，如图 2。

图2 推拿与药物口服影响基底动脉平均血流速度Meta分析结果

2.2.3 推拿与其它物理疗法 关于推拿与其它物理疗法对椎动脉型颈椎病患者治疗对基底动脉平均血流速度变化量的影响研究共有3篇文献，不具有同质性。其它物理疗法主要包含电针、小针刀、牵引疗法[10]。与小针刀相比，推拿无明显优势，差异无统计学意义[95%CI（-3.10，2.86）]；与电针小臂，推拿效果明显较优[95%CI（2.33，6.89）]；与牵引相比，推拿效果更好 [95%CI（1.17，8.45）]。经分析，在改善椎动脉型颈椎病患者基底动脉平均血流速度方面，推拿与其它物理疗法的效果差异不显著，无统计学意义[MD=4.55，95%CI（-0.06，6.26）]，如图 3。

图3 推拿与其它物理疗法影响基底动脉平均血流速度Meta分析结果

2.2.4 推拿与综合疗法 关于推拿与综合疗法对椎动脉型颈椎病患者治疗对基底动脉平均血流速度变化量的影响研究共有2篇文献，不具有同质性。综合疗法为低分子右旋糖酐加川芎嗪静脉滴注联合牵引治疗，研究结果显示，对椎动脉型颈椎病患者基底动脉平均血流速度改善中，推拿与综合疗法均能达到效果，且推拿干预效果更明显[10]。综合分析，与综合疗法对比，两种疗法差异无统计学意义[MD=4.54，95%CI（-8.00，17.08）]，如图4。

图4 推拿与综合疗法影响基底动脉平均血流速度Meta分析结果

3 讨论

椎动脉型颈椎病在诊断方面，有研究者认为并非单纯椎间盘突出、颈椎骨质增生、椎体错位等导致椎动脉受压引起，可能还因患者椎动脉狭窄、硬化、痉挛等异常，导致血流阻力升高，减少了脑供血量，同时受交感神经兴奋刺激等引起椎动脉痉挛，使脑供血减少[11]。关于颈椎病的诊断标准及分型，医学界也进行了多次讨论，最终确定在椎动脉型颈椎病诊断、治疗中，需与其它分型从症状、影像检查及专科检查方面区别对待。

推拿按摩属于中医物理疗法之一，具有行气活血、疏通经络、滑利关节、疏筋理肌等效果，可提高大脑血液供应量、增加血流速度等，对椎动脉型颈椎病可有效治疗[12]。但与其它疗法相比，在治疗优势上还不明确。通过本次研究，对推拿在椎动脉型颈椎病治疗中的效果与其它疗法进行对比，显示在改善患者基底动脉平均血流速度方面，推拿治疗效果优于电针、牵引疗法，而小针刀、药物口服或静脉滴注疗法相比，优势不明显。本次研究中所检索到的文献均以《中医病证诊断疗效标准（1994年）》及《第二届全国颈椎病专题座谈会纪要（1993年）》中的颈动脉型颈椎病诊断标准筛选资料。所纳入的9篇文献间异质性较差，不足之处在于无法对9篇文献数据进行合并分析，其中有2篇文献存在病例脱落情况，其余多篇文献观点也呈相反情况，因此对推拿按摩在颈动脉型颈椎病患者基底动脉平均血流速度的系统评价研究中，还需扩大诊断标准筛查范围，遴选可合并的数据分析资料，进一步细化研究结果。

随着当前医学技术的不断发展，在椎动脉型颈椎病的治疗研究中，相关研究文献也会越来越多，但研究质量还需进一步提高，在治疗指南、诊断标准方面也需进一步更新，为以后高质量的临床研究提供有效、科学、可行的诊断与疗效评价标准，对目前存在的争议点进行解决，促使椎动脉型颈椎病临床研究质量得到提升。