后伸牵拉试验——一种诊断肱二头肌长头腱及滑车系统损伤敏感的新试验

李丹妹 王卫明 马霄君 黄诗博 曲振安

大连大学附属中山医院运动医学科（辽宁大连116001）

肱二头肌长头腱（long head of the biceps ten⁃don，LHBT）起于肩胛骨的盂上结节，从结节间沟穿出关节囊。它与屈肩、屈肘及前臂旋后动作相关，并限制肱骨头的上升及移位[1]。该部位损伤是引起肩关节前方疼痛和功能障碍的常见原因之一，发病率高达66%[2-3]。常用于诊断LHBT损伤的临床试验包括Speed试验、Yergason试验，但多篇研究报道其灵敏度并不高[4-6]。

滑车系统损伤也在肩关节前方疼痛中发挥了一定作用[7]。滑车系统由Werner等[8]提出，由4部分组成：盂肱上韧带、喙肱韧带、肩胛下肌腱上缘及冈上肌腱前缘（图1）。滑车系统负责稳定LHBT的关节内部分[9-10]，当滑车系统损伤时，LHBT即失去其稳定性，移动的LHBT刺激滑车系统撕裂边缘可引起肩关节疼痛[11]。

图1 滑车系统

在临床诊察过程中，我们发现部分肩关节疼痛患者存在上肢向后伸时肩部受到牵拉刺激从而引起肩部长期疼痛的明确病史，后经关节镜诊断证实为肱二头肌长头腱或滑车系统损伤。基于这种受伤机制，我们提出一种新的临床试验——后伸牵拉试验（the back⁃ward traction test），并假设该试验用于术前诊断肱二头肌长头腱及滑车系统损伤较传统试验具有更好的临床价值。因此，我们回顾性分析了自2017 年8 月起在我科行关节镜诊治肩关节损伤患者的临床资料，评估后伸牵拉试验术前诊断肱二头肌长头腱及滑车系统损伤的临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择大连大学附属中山医院运动医学科2017年8月至2018 年10 月行肩关节镜手术患者181 例。其中女92 例，男89 例；年龄26～75 岁，平均51.3 岁；右肩129例，左肩52例；109例患肩为优势侧。

纳入标准：（1）肩袖损伤、肱二头肌长头腱损伤、滑车系统损伤、肩峰下撞击综合征；（2）保守治疗超过3个月效果不佳而行肩关节镜手术治疗；（3）资料完整，包括术前资料（全面的体格检查结果、MRI）及关节镜录像。

排除标准：（1）合并盂唇损伤（包括SLAP损伤）、冻结肩、钙化性肌腱炎、肩关节不稳；（2）患肩存在肿瘤、骨折病史；（3）颈椎病、胸廓出口综合征病史；（4）患肩有手术史。

1.2 检查方法

所有患者均在术前进行后伸牵拉试验及Speed 试验、Yergason 试验等肩关节体格检查，这些试验均由经统一培训的医生执行并记录结果。

1.2.1 后伸牵拉试验：患者站立位，患肢自然下垂。检查者站在患肩侧，一手置于患肩以稳定患肩，另一只手握住患肢腕部，分别将患肢最大限度内旋或外旋后再向后牵拉45°。如内旋或外旋向后牵拉，出现前肩部疼痛即为后伸牵拉试验阳性，如两者均无肩前部疼痛则为后伸牵拉试验阴性（图2）。

图2 后伸牵拉试验

1.2.2 Speed试验[12]：患者站立位，肩关节前屈90°，肘伸直，前臂完全旋后手掌朝上。检查者站于患者前方，双手向患者双腕部施加向下的阻力并嘱患者抵抗阻力，如患者肩前部出现疼痛则为阳性（图3）。

1.2.3 Yergason试验[13]：患者站立位，肘关节屈曲90°，前臂旋前，上臂置于体侧。检查者一手置于患者肘部，另一只手紧握患者前臂，嘱患者旋后前臂并抵抗检查者的阻力，如患者肩前部出现疼痛则为阳性（图4）。

1.3 手术技术

图3 Speed试验

图4 Yergason试验

患者采用沙滩椅位或侧卧位，臂丛麻醉后常规消毒，铺单后行肩关节标准后侧入路，置入30°关节镜镜头，进行全面的盂肱关节及肩峰下间隙检查。用探勾将LHBT拉入关节内可检查关节外LHBT的近端部分，将患肢外旋后向后缓慢轻轻牵拉（图5A），见镜下LH⁃BT 向滑车系统后外侧壁移动（图5B）；相同步骤，将患肢内旋后向后缓慢轻轻牵拉（图5C），可见镜下LHBT向滑车系统前内侧壁移动（图5D）。这样有助于评估LHBT稳定性，显示LHBT及滑车系统损伤。

术中关注损伤部位并进行必要的处理，如发现滑车系统及肱二头肌长头腱损伤，可根据患者年龄及功能要求选择行肱二头肌长头腱切断固定术或肱二头肌长头腱切断术。

图5 术中查体：患者采用沙滩椅位，助手将患肢外旋后向后缓慢轻轻牵拉（图5A），可见镜下LHBT向滑车系统后外侧壁移动，LHBT触及撕裂的冈上肌前缘（图5B）。助手将患肢内旋后向后缓慢轻轻牵拉（图5C），可见镜下LHBT向滑车系统前内侧壁移动，LHBT触及撕裂的盂肱上韧带和喙肱韧带（图5D）

1.4 评价方法

以关节镜下检查结果作为“金标准”，术中阳性结果包括LHBT肌腱炎、LHBT不稳、LHBT部分撕裂、LH⁃BT 完全断裂及滑车系统损伤。将关节镜下检查结果与术前体格检查结果进行对比，根据术前及术中结果记录上述三种试验诊断肱二头肌长头腱及滑车系统损伤的真阳性、真阴性、假阳性及假阴性结果，并计算其灵敏度[真阳性/（真阳性+假阴性）×100%]、特异度[真阴性/（真阴性+假阳性）×100%]、阳性预测值[真阳性/（真阳性+假阳性）×100%]、阴性预测值[真阴性/（真阴性+假阴性）×100%]及准确度[（真阳性+真阴性）/总数×100%]。

1.5 统计学方法

用SPSS 21.0（美国SPSS 公司）统计软件包进行统计分析。计算分类变量的频率，使用McNemar检验，对后伸牵拉试验与其他两种传统试验的灵敏度、特异度及准确度进行比较分析，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果

经关节镜检查，181例患者肩关节损伤情况详见表1。

表1 肩关节镜术中主要诊断（n=181）

2.2 临床试验结果

181 例行关节镜手术患者中，后伸牵拉试验阳性111 例，Speed 试验阳性76 例，Yergason 试验阳性68例。8例出现LHBT断裂，其中后伸牵拉试验阳性1例，Speed 试验阳性6例，Yergason试验阳性4例。

对于诊断LHBT损伤，后伸牵拉试验与Speed 试验和Yergason 试验相比有较高的灵敏度（75.0%）（P＜0.001）和准确度（67.4%）（P≤0.018），但特异度较低（57.1%）（P≤0.041）。对于诊断滑车系统损伤，后伸牵拉试验灵敏度（82.4%）（P＜0.001）和准确度（69.1%）（P≤0.001）较高，特异度（57.3%）与Speed 试验和Yer⁃gason试验相比差异无统计学意义（P≥0.281）（表2、3）。

表2 三种试验对LHBT损伤的诊断价值（%）

表3 三种试验对滑车系统损伤的诊断价值（%）

进一步分析后伸牵拉试验，内旋后伸牵拉试验对诊断前内侧滑车系统损伤的灵敏度、特异度及准确度较高；同样，外旋后伸牵拉试验对诊断后外侧滑车系统损伤具有较高的灵敏度、特异度及准确度（表4）。

表4 内旋及外旋后伸牵拉试验对滑车系统损伤的诊断价值（%）

本研究中肩袖损伤患者163 例，合并滑车系统损伤82 例。冈上肌腱损伤患者中后伸牵拉试验诊断滑车系统损伤的灵敏度84.6%，特异度67.5%；肩胛下肌腱损伤患者中后伸牵拉试验诊断滑车系统损伤的灵敏度81.0%，特异度46.2%；肩峰下撞击综合征患者中后伸牵拉试验诊断滑车系统损伤的灵敏度80.6%，特异度64.5%。

3 讨论

肱二头肌长头腱及滑车系统损伤是引起肩关节疼痛的常见原因。滑车系统负责稳定关节内的LHBT，其损伤会影响LHBT的稳定性，肩关节活动时LHBT与滑车系统之间摩擦增大，会进一步导致LHBT病变和肩袖撕裂[14-17]。Hawi 等[18]研究了382例肩袖撕裂患者资料，发现有345例（90.3%）存在滑车系统损伤。Habermeyer等[19]发现关节镜下诊断为滑车系统损伤的患者近90%存在LHBT 病变。多篇研究描述滑车系统损伤与LH⁃BT、肩袖损伤密切相关[17，20]。本研究也具有与上述研究相似的结果。另外，Hawi 等[18]曾分析32 例因术后肩部持续疼痛而行肩关节翻修手术的病例，发现初次手术未解决LHBT 问题的患者在后期翻修术中均存在滑车系统损伤。可见肱二头肌长头腱及滑车系统损伤发生率并不低，而术前漏诊或忽视它们会导致患者术后效果不佳，甚至需行翻修手术。

目前诊断肱二头肌长头腱及滑车系统损伤的方法有很多，包括体格检查、MRI、MR 关节造影、超声及关节镜等。肩关节镜检查虽为“金标准”，却是一种有创性检查，术前无创检查中MRI 和超声对发现滑车系统和相邻部分撕裂的肩袖损伤具有局限性[16]，MR关节造影诊断准确性高但其价格较高、操作复杂，无法判断肩袖部分撕裂是关节侧、滑囊侧还是肌腱内撕裂[21]。肩关节体格检查无创、无费用，在门诊即可进行操作，可作为患者入院时的常规检查方法。目前用于临床诊断肩关节损伤的临床试验很多，涉及损伤也很广泛，但用于诊断滑车系统损伤的试验甚少。临床上虽有一些试验可用于诊断LHBT 损伤，如Speed 试验、Yergason 试验，但多篇研究报道其灵敏度并不高[4-6]，这样容易造成术前肱二头肌长头腱及滑车系统损伤的漏诊，若术中未予重视，则会影响疗效。

Le Huec等[22]曾研究过滑车系统损伤的受伤机制，他们认为上臂内旋或外旋位摔倒会导致滑车系统损伤。我们提出的后伸牵拉试验机制与其相似，内旋或外旋状态下向后牵拉上肢会使LHBT 产生一定张力并发生移动，LHBT与损伤的滑车系统发生触碰可产生疼痛，LHBT损伤时也会因在结节间沟中的偏移和张力的增大引起疼痛。LHBT 断裂时会因移动度及张力的减少导致后伸牵拉试验对其诊断价值较低。本研究8例LHBT断裂患者中出现1例后伸牵拉试验阳性，关节镜下发现该患者伴有肩胛下肌腱完全撕裂，考虑为患者后伸患肢时撕裂的肩胛下肌受到牵拉引起疼痛。

后伸牵拉试验对LHBT 及滑车系统损伤有较高的灵敏度，可减少其漏诊率，但特异度不高。后伸牵拉试验诊断滑车系统损伤的假阳性疾病包括：LHBT 损伤、肩袖损伤、肩峰下撞击综合征。本研究肩胛下肌腱损伤病例组中后伸牵拉试验诊断滑车系统损伤特异度（46.2%）低于肩峰下撞击综合征病例组（64.5%）和冈上肌腱损伤病例组（67.5%）。我们分析上述结果认为，与Speed试验及Yergason试验相比，后伸牵拉试验有内旋和外旋两次发现潜在病变的机会，因此诊断肱二头肌长头腱及滑车系统损伤的灵敏度会相对较高。Speed试验和Yergason试验通过LHBT抵抗阻力可触发SLAP及长头腱损伤产生疼痛。后伸牵拉试验无需抵抗阻力，如存在肩峰下撞击综合征或肩袖撕裂，后伸牵拉试验不会因肩袖与喙肩弓的撞击导致假阳性，但向后牵拉患肢时可能会因损伤的肩胛下肌腱张力增大导致假阳性。

只有无滑车系统损伤患者的内旋和外旋后伸牵拉试验均为阴性才属于总体后伸牵拉试验的真阴性结果，例数相对较少，这导致后伸牵拉试验诊断滑车系统损伤的总体特异度不高（57.3%）。但进一步研究后伸牵拉试验发现，内旋和外旋后伸牵拉试验分别对具体前内侧和后外侧滑车系统损伤的诊断有较高的特异度（75.2%，70.2%）。我们考虑是因内旋和外旋后伸牵拉试验分别诊断具体前内侧和后外侧滑车系统损伤的真阴性例数较多所致。特异度代表着体格检查的精确性，可以用于排除和区分病变。因此我们认为后伸牵拉试验有助于区分前内侧或后外侧滑车系统损伤。

我们在术前查体时发现，很多肩关节损伤患者因疼痛无法配合抗阻力的传统查体，甚至无法将患肩前屈至足够高度进行查体。但在后伸牵拉试验过程中，患者无需主动抬高患肩及抵抗阻力。此检查方法简单易行、便于操作，且大大降低患者痛苦。

本研究也存在一定的不足：首先，这是一项回顾性研究，只能根据已有数据进行分析研究；其次，术前查体虽由经统一体格检查培训的医生进行并记录，但未进行检查者间可信度测试；最后是这种后伸牵拉试验的机制虽在术中镜下得到初步证实，但有待在尸体上进一步深入研究。

综上，后伸牵拉试验是一种诊断肱二头肌长头腱及滑车系统损伤灵敏度和准确度较高的新临床试验，且有助于区分前内侧或后外侧滑车系统损伤。