人血免疫球蛋白在自身免疫性脑炎患者中的应用效果及对其免疫水平、死亡率的影响

杨超 郭小兵 贾祥东

[摘要]目的 探讨人血免疫球蛋白在自身免疫性脑炎患者中的应用及对患者免疫水平、死亡率的影响。方法 选取2015年5月～2017年5月北京南苑医院、解放军总医院附属第一医院收治的42例自身免疫性脑炎患者作为研究对象，采用随机数字公式将其分为对照组（21例）和观察组（21例）。对照组患者采用甲泼尼龙（甲强龙）治疗3周，观察组患者在对照组的基础上联合人血免疫球蛋白治疗3周。治疗完毕后，采用简易智能精神状态检查量表（MMSE）评估患者的认知水平；采用流式细胞仪测定两组患者治疗前、治疗后3周的CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+细胞水平；采用酶联免疫吸附试验测定两组患者治疗前、治疗后3周的降钙素原（PCT）、干扰素-γ（INF-γ）、白细胞介素-6（IL-6）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平；随访12个月并统计两组患者治疗后的死亡率。结果 两组患者治疗后1、2、3周的MMSE评分均显著高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗后1、2、3周的MMSE评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗后3周的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+细胞水平均显著高于治疗前，CD8+细胞水平显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗后3周的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+细胞水平均显著高于对照组，CD8+细胞水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗后3周的PCT、INF-γ、IL-6及TNF-α水平均明显低于治疗前，差异有统计学意義（P<0.05）；观察组患者治疗后3周的PCT、INF-γ、IL-6及TNF-α水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者治疗后4、8及12个月的死亡率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 人血免疫球蛋白治疗自身免疫性脑炎，有助于提高机体免疫功能，改善患者的认知功能，降低炎症因子水平及死亡率。

[关键词]人血免疫球蛋白；自身免疫性脑炎；免疫水平；炎症因子；死亡率；流式细胞仪；酶联免疫吸附试验

[中图分类号] R575.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（c）-0013-05

Application effect of Human Blood Immunoglobulin on patients with autoimmune encephalitis and its influence on their immune level and mortality

YANG Chao1 GUO Xiao-bing2 JIA Xiang-dong3

1. Department of Neurology， Nanyuan Hospital of Fengtai District in Beijing City， Beijing 100076， China； 2. Department of Outpatient， Beijing Anding Hospital of Capital Medical University， Beijing 100088， China； 3. Epilepsy Center， the First Affiliated Hospital of PLA General Hospital （formerly 304 Hospital）， Beijing 100037， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of Human Blood Immunoglobulin on patients with autoimmune encephalitis and its influence on their immune level and mortality. Methods Forty-two patients with autoimmune encephalitis admitted to Beijing Nanyuan Hospital and the First Affiliated Hospital of PLA General Hospital from May 2015 to May 2017 were enrolled in the study. They were divided into the control group （21 cases） and the observation group （21 cases） according to the random number formula. The patients in the control group were treated with Methylprednisolone （Sou-Medrol） for 3 weeks， and the patients in the observation group were treated with Human Blood Immunoglobulin for 3 weeks on the basis of the control group. After the treatment， the cognitive level of the patients was assessed by the mini-mental state examination （MMSE）. The cell levels of CD3+， CD4+， CD8+ and CD4+/CD8+ were measured by flow cytometry before and 3 weeks after treatment. The levels of procalcitonin （PCT）， interferon-γ （INF-γ）， interleukin-6 （IL-6） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） were measured by enzyme-linked immunosorbent assay before and 3 weeks after treatment in both groups. The patients were followed up for 12 months， and the mortality was counted between the two groups. Results The MMSE scores of the two groups at 1， 2， and 3 weeks after treatment were significantly higher than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The MMSE scores in the observation group at 1， 2， and 3 weeks after treatment were significantly higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The cell levels of CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ in the two groups at 3 weeks after treatment were significantly higher than those before treatment， and the cell level of CD8+ was significantly lower than that before treatment， with statistically significant differences （P<0.05）. The cell levels of CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ in the observation group at 3 weeks after treatment were significantly higher than those in the control group， and the cell level of CD8+ was significantly lower than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The levels of PCT， INF-γ， IL-6 and TNF-α in the two groups at 3 weeks after treatment were significantly lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of PCT， INF-γ， IL-6 and TNF-α in the observation group at 3 weeks after treatment were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The mortality of the observation group at 4， 8 and 12 months after treatment was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The usage of Human Blood Immunoglobulin in patients with autoimmune encephalitis contrubites to enhance the function of immunity， improve the cognition function of patients， and reduce the inflammatory factor levels and the mortality.

[Key words] Human Blood Immunoglobulin； Autoimmune encephalitis； Immune level； Inflammatory factor； Mortality； Flow cytometry； Enzyme-linked immunosorbent assay

自身免疫性脑炎是由于自身免疫系统针对中枢神经系统抗原产生反应而引起的疾病，临床上以急性或亚急性发作的癫痫、认知障碍及精神症状为主要特点[1]。而神经病理学上表现为多以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润脑实质，并且在血管周围形成套袖样结构，疾病类型与病毒性脑炎类似，但是并不能在相应的组织中检出病毒抗原核酸及包涵体[2]。患者发病后如果得不到有效的治疗、干预，将威胁患者的生命[3]。免疫治疗是目前临床治疗自身免疫性脑炎的主要方法，一线免疫治疗措施包括类固醇激素、免疫球蛋白及血浆置换。免疫球蛋白能通过免疫调节降低免疫病理损伤，有助于促进、改善疾病转归，在治疗疾病中发挥了重要的作用[4-5]。本研究拟探讨人血免疫球蛋白在自身免疫性脑炎患者中的应用效果及对患者免疫水平、死亡率的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年5月～2017年5月北京南苑医院、解放军总医院附属第一医院收治的42例自身免疫性脑炎患者作为研究对象，采用随机数字公式将其分为对照组（21例）和观察组（21例）。对照组中，男9例，女12例；年龄22～78岁，平均（47.83±5.77）岁；病程1～7年，平均（4.51±0.94）年；发作类型：急性发作14例，亚急性发作7例；脑脊液与血清测定结果：抗NMDA抗体9例，抗VGKC抗体8例，抗Hu抗体3例，抗AMPA抗体1例。观察组中，男11例，女10例；年齡21～79岁；平均（48.05±5.81）岁；病程1～6年，平均（3.95±0.96）年；发作类型：急性发作13例，亚急性发作8例；脑脊液与血清测定结果：抗NMDA抗体11例，抗VGKC抗体5例，抗Hu抗体3例，抗AMPA抗体2例。两组患者的性别、年龄、病程、发作类型及脑脊液及血清测定结果等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究得到医院医学伦理委员会同意，患者及家属对治疗方案签署知情同意，两家医院对自身免疫性脑炎的免疫治疗为激素或激素联合免疫球蛋白治疗。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：①符合自身免疫性脑炎临床诊断标准[6]，且至少有一项神经功能缺损症状或体征；②血清/脑脊液中自身免疫性脑炎相关抗体检测结果呈阳性；③能遵循医嘱完成相关检查、治疗者。排除标准：①合并由细菌、真菌引起的脑膜炎、脑脓肿或其他症状的潜在神经性、代谢性疾病；②合并严重心、肝、肾功能异常及血清学检测抗体低度者；③存在激素或人血免疫球蛋白过敏或近期服用其他方案治疗者；④高龄患者及患者本身存在精神、认知功能障碍。

1.3方法

治疗前详细了解患者的疾病严重程度，并根据检查结果制定针对性的治疗方案。两组患者均给予降低颅内压、加压氧、止惊等常规对症支持治疗[7]。对照组：采用甲泼尼龙（甲强龙，辉瑞制药有限公司，生产批号：I67121，规格：40 mg/支）治疗，每次取甲泼尼龙1000 mg混合250 ml生理盐水中静滴，每天1次，连续治疗3周（1个疗程）。观察组：在对照组的基础上联合人血免疫球蛋白（贵州泰邦生物制品有限公司，生产批号：201509027，规格：2.5 g/支）治疗，每次取人血免疫球蛋白静滴，剂量500 mg/（kg·d），每天1次，连续治疗3周（1个疗程）。治疗完毕后对患者治疗效果进行评估，并对患者进行12个月的随访。

1.4观察指标及评价标准

①认知功能：采用简易智能精神状态检查量表（MMSE）对两组患者治疗前、治疗后1、2、3周的认知功能进行评估，总分30分，以27分为界，分值越低，治疗效果越差[8]；②免疫水平：两组患者治疗前、治疗后3周次日早晨空腹取静脉血3 ml，离心15 min，转速4500 r/min，完成血清分离后，采用常规临床型流式细胞仪FACSCalibur测定两组患者的CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+T淋巴细胞水平[9]；③炎症因子：取上述采集的血清标本，采用酶联免疫吸附试验（武汉默沙克生物科技有限公司炎症因子试剂盒）测定两组治疗前、治疗后3周的降钙素原（PCT）、干扰素-γ（INF-γ）、白细胞介素-6（IL-6）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，有关操作严格遵循预期操作说明书完成[10-11]；④死亡率：记录并统计两组患者治疗后4、8及12个月的死亡率。

1.5统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前后MMSE评分的比较

两组患者治疗前的MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗后1、2、3周的MMSE评分均显著高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗后1、2、3周的MMSE评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者治疗前后细胞免疫水平的比较

两组患者治疗前的细胞免疫水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗后3周的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+细胞水平均显著高于治疗前，CD8+细胞水平显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗后3周的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+细胞水平均显著高于对照组，CD8+细胞水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者治疗前后炎症因子水平的比较

两组患者治疗前的炎症因子水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗后3周的PCT、INF-γ、IL-6及TNF-α水平均明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗后3周的PCT、INF-γ、IL-6及TNF-α水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4两组患者死亡率的比较

观察组患者治疗后4、8及12个月的死亡率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

3讨论

自身免疫性脑炎是一种在数天或数周内亚急性进展的神经系统免疫炎症性疾病[12-13]。激素治疗是自身免疫性脑炎患者中常用的治疗方法，其虽然能改善患者症状，但是患者的预后差，死亡率仍然偏高[14-15]。近年来，人血免疫球蛋白在自身免疫性脑炎患者中得到应用，对改善患者临床症状、预后，较前有较大的提高。

本研究结果显示，两组患者治疗后1、2、3周的MMSE评分均显著高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗后1、2、3周的MMSE评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示人血免疫球蛋白用于自身免疫性脑炎中，患者的认知功能恢复较好，其可能的药理机制如下[16-17]。①人血免疫球蛋白主要从健康人群混合血浆中制备而来，能识别机体内的特异性抗体，可以快速改善患者症状，有助于提高细胞的吞噬作用，降低机体炎症反应[18]。②人血免疫球蛋白能上调单核-巨噬细胞表明FcrR Ⅱb表达水平，使得Fc受体封闭，抑制单核-巨噬细胞的吞噬功能，减少其介导自身抗体细胞发生破坏[19-20]。③人血免疫球蛋白能阻断靶细胞社区的活化补体成分，避免患者病情的反复发展，有助于提高机体免疫水平[21]。本研究中，兩组患者治疗后3周的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+细胞水平均显著高于治疗前，CD8+细胞水平显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗后3周的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+细胞水平均显著高于对照组，CD8+细胞水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。④人血免疫球蛋白蒙下调B淋巴细胞活性，阻止分泌抗体的浆细胞作用，从而能降低自身抗体水平的产生，并且药物能发挥抗细胞凋亡、阻止细胞周期进展等作用[22-23]；⑤人血免疫球蛋白能能抑制抗体或循环免疫复合物与自身抗体的相互结合，有助于调节中枢神经系统，调节细胞炎症因子网络系统，减轻炎症反应，阻断其对脑组织产生的刺激[24-25]。本研究中，观察组患者治疗后3周的PCT、INF-γ、IL-6及TNF-α水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），进一步提示人血免疫球蛋白的使用有助于降低炎症因子水平，降低炎症反应对脑组织的损伤。

国内学者研究表明[27]，自身免疫性脑炎患者发病后，将会造成Th1/Th2细胞动态平衡发生破坏，分泌大量的Th1型PCT、INF-γ、IL-6及TNF-α等细胞因子，引起CD8+水平上调，CD4+表达水平下降，导致CD4+/CD8+表达下降，进一步加剧疾病的发展。人血免疫球蛋白用于自身免疫性脑炎患者中则能进一步调整机体免疫，在改善患者症状的同时，帮助患者重新建立新的免疫平衡，增强机体的免疫功能，降低临床死亡率[28]。

本研究结果提示，观察组患者治疗后4、8及12个月的死亡率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），其中死于合并肿瘤2例，死于癫痫持续状态3例，死于呼吸衰竭1例，死于心律失常1例，与文献报道，自身免疫性脑炎患者死亡原因主要有癫痫持续状态、心律失常、呼吸循环功能障碍相似[29]。同时，自身免疫性脑炎患者病情变化相对较快，临床表现差异很大，治疗时应动态监测患者的生命体征，善于根据患者恢复情况调整治疗方案，使得患者的治疗更具科学性、合理性[30]。

综上所述，人血免疫球蛋白用于自身免疫性脑炎患者中，有助于提高机体免疫功能，改善患者认知水平，降低炎症因子水平及死亡率。

[参考文献]

[1]傅卓，包新华，吴晔，等.利妥昔单抗在儿童神经系统自身免疫性疾病中的应用[J].中华儿科杂志，2017，55（9）：689-694.

[2]Flanagan EP，Hinson SR，Lennon VA，et al.Glial fibrillary acidic protein immunoglobulin G as biomarker of autoimmune astrocytopathy：analysis of 102 patients[J].Ann Neurol，2017， 81（2）：298-309.

[3]任海涛，杨洵哲，关鸿志，等.多重抗神经元抗体阳性的自身免疫性脑炎临床分析[J].中华神经科杂志，2016，49（1）：21-25.

[4]巩艳艳，马杰，陈振，等.静注人免疫球蛋白制剂抗巨细胞病毒中和抗体效价的筛查[J].中国生物制品学杂志，2016， 29（2）：157-159.

[5]邓波，李翔，陈向军.边缘性脑炎综合征患者中筛查出的自身免疫性脑炎和病毒性脑炎临床特征比较[J].中华神经科杂志，2017，50（6）：413-418.

[6]孟亚楠，高萍，李颖蕾，等.6例自身免疫性脑炎的临床特点及诊断方法研究[J].重庆医学，2017，46（14）：1984-1986.

[7]Jiao Q，Qian Q，Zhao Z，et al.Expression of human T cell immunoglobulin domain and mucin-3（TIM-3）and TIM-3 ligands in peripheral blood from patients with systemic lupus erythematosus[J].Arch Dermatol Res，2016，308（8）：1-9.

[8]刘青，熊李，熊倩倩，等.抗神经元细胞内抗原抗体相关自身免疫性脑炎临床分析[J].中华神经科杂志，2017，50（2）：112-115.

[9]潘可达，方慧，郑默，等.大剂量丙种球蛋白对病毒性脑炎患者脑脊液中血清神经功能指标及相关炎症因子表达水平的影响[J].中华医院感染学杂志，2017，27（9）：1929-1932.

[10]Elluru SR，Kaveri SV，Bayry J.The protective role of immunoglobulins in fungal infections and inflammation[J].Semin Immunopathol，2015，37（2）：187-197.

[11]柯鹏，马骁，刘跃均，等.异基因造血干细胞移植后合并巨细胞病毒脑炎一例[J].中华内科杂志，2017，56（1）：54-55.

[12]张秋彬，顾明，姜辉，等.甲氨蝶呤联合地塞米松鞘内注射治疗抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎2例报告并文献复习[J].中国急救医学，2016，36（9）：858-861.

[13]Bright PD，Smith L，Usher J，et al.False interpretation of diagnostic serology tests for patients treated with pooled human immunoglobulin G infusions：a trap for the unwary[J].Clin Med，2015，15（2）：125-129.

[14]郁志伟，钱俊，顾晓虹.可溶性髓系细胞触发受体-1在婴幼儿社区获得性肺炎中的作用[J].中华实用儿科临床杂志，2015，30（22）：1744-1745.

[15]Silva AL，Rosalia RA，Varypataki E，et al.Poly-（lactic-co-glycolic-acid）-based particulate vaccines：particle uptake by dendritic cells is a key parameter for immune activation[J].Vaccine，2015，33（7）：847-854.

[16]许锐，郭倩倩，杨乐平，等.非哺乳期乳腺炎患者血液中自身抗体和免疫指标的变化及其临床意义[J].南方医科大学学报，2016，36（8）：1157-1159.

[17]Borg SA，Tonkin A，Kleinig T，et al.Unusual presentation of Epstein-Barr virus encephalitis in an older patient with a dramatic clinical response to intravenous immunoglobulin[J].Internal Med J，2015，45（8）：879-881.

[18]何小魁，刘向祎，岳燕，等.不明原因眼眶疾病患者血清IgG4及自身抗体检测分析[J].中华检验医学杂志，2017，40（5）：387-390.

[19]黄振东，施均，邵英起，等.12例伴单克隆免疫球蛋白Mκ血症的自身免疫性溶血性贫血患者临床分析[J].中华血液学杂志，2016，37（3）：233-237.

[20]Srivastava R，Ramakrishna C，Cantin E.Anti-inflammatory activity of intravenous immunoglobulins protects against West Nile virus encephalitis[J].J Gen Virol，2015，96（Pt6）：1347-1357.

[21]许亮，蔡明，李州利，等.小剂量静脉滴注人免疫球蛋白在群体反应抗体阳性肾移植患者中的临床应用分析[J].中国现代医学杂志，2016，26（13）：89-91.

[22]Messacar K，Schreiner TL，Maloney JA，et al.A cluster of acute flaccid paralysis and cranial nerve dysfunction temporally associated with an outbreak of enterovirus D68 in children in Colorado，USA[J].Lancet，2015，385（9978）：1662-1671.

[23]郭飞波，韩利蓉，余卉，等.血清补体、免疫球蛋白及炎性细胞因子动态检测在儿童肺炎支原体感染中的应用价值[J].中国免疫学杂志，2017，33（6）：910-913.

[24]Naccache SN，Peggs KS，Mattes FM，et al.Diagnosis of neuroinvasive astrovirus infection in an immunocompro mised adult with encephalitis by unbiased next-generation sequencing[J].Clin Infect Dis，2015，60（6）：919-923.

[25]陈敏，朱俊，袁玉林，等.人免疫球蛋白联合抗菌药物治疗中晚期肝病感染患者的临床效果研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26（21）：4897-4899.

[26]Gresa-Arribas N，Planagumà J，Petit-Pedrol M，et al.Human neurexin-3α antibodies associate with encephalitis and alter synapse development[J].Neurology，2016，86（24）：2235-2242.

[27]秦灵芝，黄月，李玮，等.自身免疫性脑炎临床鉴别诊断及治疗研究[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19（23）：43-44.

[28]Williams TJ，Benavides DR，Patrice KA，et al.Association of autoimmune encephalitis with combined immune check-point inhibitor treatment for metastatic cancer[J].JAMA Neurol，2016，73（8）：928-933.

[29]赵伟丽，林福虹，关鸿志，等.8例自身免疫性脑炎的病例分析并文献复習[J].中风与神经疾病杂志，2016，33（10）：927-931.

[30]方红军，胡文静，冯枚，等.自身免疫性脑炎患儿的临床鉴别诊断以及治疗分析[J].实用检验医师杂志，2017，9（3）：180-182.

（收稿日期：2018-10-23 本文编辑：任秀兰）