双额大骨瓣减压术在脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀中的应用

古选民

（河南科技大学第一附属医院神经外科 洛阳 471003）

弥漫性脑肿胀是严重的颅脑损伤数小时后脑组织发生的持续性肿胀，具有致残率、病死率高等特点，临床主要表现为颅内压持续升高，对患者生命安全造成严重影响[1]。目前，临床治疗弥漫性脑肿胀主要以降低颅内压为原则，通常采用保守与手术方式治疗。常规亚低温、脱水、镇静等保守治疗虽取得一定疗效，但效果并不显著。本研究以脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀患者为研究对象，探究双额大骨瓣减压术治疗脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月～2018年2月收治的脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀患者98例，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组49例。对照组男29例，女20例；年龄25～73岁，平均（47.56±10.12）岁；受伤原因：交通意外致伤23例，击打致伤7例，高处坠落致伤9例，自行跌伤10例；格拉斯哥昏迷（GCS）评分：3～5分 27例，6～8分 22例。观察组男28例，女21例；年龄25～75岁，平均（49.35±9.86）岁；受伤原因：交通意外致伤24例，击打致伤9例，高处坠落致伤7例，自行跌伤9例；GCS评分：3～5分28例，6～8分21例。两组资料均衡可比（P＞0.05），研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：明确诊断为难治性弥漫性脑肿胀；重度昏迷，GCS评分≤8分；患者家属签订知情同意书。排除标准：处于濒死状态者；生命体征不稳定者；手术禁忌证者；凝血功能障碍者；其他系统性多发损伤者。

1.3 治疗方法 两组均给予降压、降糖、利尿和脱水等综合治疗，再分别按以下方案治疗。

1.3.1 对照组 采用双侧大骨瓣减压术治疗。患者仰卧位，消毒，铺巾，双侧切口起于颧弓上耳屏前1 cm，经耳廓向后上方至顶结节，沿中线至发际，皮缘下开窗（12 cm×14 cm）去骨瓣，清除血肿，挫裂伤、坏死脑组织，减张，修补并缝合硬脑膜，逐层缝合切口。

1.3.2 观察组 采用双额大骨瓣减压术治疗。患者仰卧位，消毒，铺巾，垫高头部15°～30°，顺冠状缝作线，双侧经翼点至颧弓，切开皮肤至颅骨，分离皮瓣，骨窗范围：向上紧邻皮缘，向下至颚弓上缘，双侧至翼点，去除整块骨瓣；切开硬脑膜，结扎矢状窦，剪开大脑镰，检查脑部状况，确认挫裂伤位置，并对出血点止血；术后硬脑膜采用人工硬膜或自体筋膜进行减张修补缝合，放置引流管，逐层缝合切口。

1.3.3 术后处理 两组术后加强护理，保持气道畅通，对于呼吸功能较差者以机械通气辅助呼吸；对于长期昏迷者行气管切开术，同时维持患者水、电解质平衡，并预防应激性溃疡与感染。

1.4 观察指标 （1）比较两组手术情况（术中出血量、骨窗面积、手术时间）。（2）比较两组术前与术后24 h颅内压。（3）比较两组预后情况，采用格拉斯哥预后（GOS）量表对两组术后6个月恢复情况进行评分：1分，死亡；2分，植物生存，仅有能睁眼等最小反应；3分，重度残疾，日常生活需要他人照料；4分，轻度残疾，但生活能自理，保护下可参加工作；5分，恢复良好，可正常生活[2]。优良率=（5分例数+4分例数+3分例数）/49×100%。（4）比较两组并发症发生情况。

1.5 统计学方法 用SPSS24.0统计学软件对数据进行处理。计量资料用±s）表示，行t检验；计数资料用%表示，行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 观察组术中出血量少于对照组，骨窗面积大于对照组，且手术时间短于对照组（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组手术情况比较

表1 两组手术情况比较

组别 n 术中出血量（ml） 骨窗面积（cm2） 手术时间（h）观察组对照组49 49 tP 1 120.14±45.25 1 642.25±50.47 53.917 0.000 205.47±5.10 169.25±4.67 36.665 0.000 5.29±0.38 6.65±0.47 16.214 0.000

2.2 两组颅内压比较 术前两组颅内压相比无显著差异（P＞0.05），术后24 h两组颅内压均较术前降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组颅内压比较（mm Hg±s）

表2 两组颅内压比较（mm Hg±s）

组别 n 术前 术后24 h观察组对照组49 49 tP 36.96±5.01 37.12±4.98 0.159 0.874 17.10±4.58 26.58±5.10 9.681 0.000

2.3 两组预后比较 术后6个月，观察组恢复优良率79.59%，高于对照组的59.18%（P＜0.05）。见表3。

表3 两组预后比较[例（%）]

2.4 两组并发症比较 观察组术后14 d出现硬脑膜下积液1例，进行腰椎穿刺置管引流5～7 d后硬脑膜下积液显著好转；术后40 d后1例出现脑积水，行右侧脑室-腹腔分流术后意识有所恢复，并发症发生率4.08%（2/49）。对照组出现脑脊液漏2例，外伤性癫痫2例，脑膨出2例，颅内感染3例，并发症发生率18.37%（9/49）。观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.018，P=0.025）。

3 讨论

脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀属于临床较为棘手的疑难病症，应及时给予手术治疗。实践发现，常规手术对部分难治性弥漫性脑肿胀患者效果欠佳。因此，寻找一种效果显著的手术方式治疗已成为临床高度关注的问题[3]。

目前，对于难治性弥漫性脑肿胀患者临床通常采用去骨瓣减压术治疗，既往的双侧大骨瓣减压术无法平衡两侧大脑半球与对侧颅内压力差，术中易出现急性脑膨出，且术后中线移位较大，造成脑干再次受损。经改良后的双侧开颅平衡减压术可确保两侧均衡减压，临床疗效有所提高，但存在创伤大、手术时间长、失血量多等弊端。近年来，双额大骨瓣减压术已被临床广泛应用，可快速降低颅内压，术中可使双侧大脑组织向前上方膨出，可有效降低脑组织向对侧移位风险[4]。另外，双额大骨瓣减压术可有效清除两侧脑组织血肿，利于观察脑组织挫裂伤情况，可显著缩短手术用时，减少术中出血量。相关研究指出，双额大骨瓣减压术在临床应用中治疗效果良好，但术中应注意以下几点：（1）术中去除骨瓣要尽可能大，且在开骨窗或钻骨孔过程中应避免开放额窦；（2）严格把控双额大骨瓣减压术适应证，局限性脑肿胀或单侧脑肿胀患者不宜采用该术式治疗；（3）建议骨瓣整块去除，不保留中线骨桥，充分减压，保留中线骨桥虽使操作简化，但无法充分减压，易造成脑水肿；（4）术中上矢状窦结扎，并剪开大脑镰，在减压的同时，可有效避免双侧脑组织产生压力差而造成镰下疝；（5）术后硬脑膜修补尽量选用自体骨膜进行减张缝合，并做到严密缝合，以防皮下积液、脑脊液外漏等并发症发生[5～6]。本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组，骨窗面积大于对照组，手术时间短于对照组（P＜0.05），表明相比双侧标准大骨瓣减压术，双额大骨瓣减压术可有效缩短手术时间，减少出血量。观察组骨窗面积大于对照组，原因在于双额大骨瓣减压术中整块去除骨瓣，不保留中线骨桥，在一定程度上加大了骨窗面积。相恒新[7]研究指出，双额大骨瓣减压术可迅速降低脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀患者颅内压，并可维持颅内压稳定性。本次研究发现，术后24 h观察组颅内压低于对照组（P＜0.05），表明双额大骨瓣减压术可有效降低患者颅内压，减少继发性脑损伤。术后6个月观察组恢复优良率高于对照组，并发症发生率低于对照组（P＜0.05），表明双额大骨瓣减压术可有效改善难治性弥漫性脑肿胀患者预后，并可降低并发症发生率。综上所述，采用双额大骨瓣减压术治疗脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀患者，在手术用时、出血量等方面较双侧标准大骨瓣减压术治疗有显著优势，并可显著降低颅内压，改善预后，安全性高。