早期颅骨修补及脑室分流治疗颅骨缺损并脑积水临床分析

许建新 孙玉平

确山县人民医院神经外科，河南 确山 463200

颅骨缺损合并脑积水是颅脑损伤患者较为常见的并发症，而重度颅脑损伤引发的颅内压升高是导致颅脑创伤患者死亡的主要原因[1-3]。在颅骨缺损合并脑积水患者的治疗中，选择及时有效的治疗方案能够有效控制颅内压力，减少患者的死亡。而在颅骨损伤的治疗中，传统的治疗观点认为一期手术仅适用于陈旧性凹陷骨折，而其他的手术需要在术后3～6个月再次完成[4-7]。而对于颅骨缺损合并脑积水患者的术式选择则最好选择分期分析手术完成。近年来，医学界对于颅骨损伤合并脑积水的治疗有了新的认识。本次研究选择早期同期颅骨修补联合脑室分流的治疗方式，与传统治疗方案进行对比，探讨颅骨缺损合并脑积水的最佳术式。

1 资料与方法

1．1一般资料选择2008-08-2016-07在确山县人民医院治疗的颅骨缺损合并脑积水患者68例，均行颅脑CT影像学检查发现脑室扩大，突出表现的位置在侧脑室前角，侧脑室周围能够发现存在明显的间质性水肿。所有患者及家属签署知情同意书。随机分为观察组和对照组各34例。观察组男24例，女10例，年龄24～65(43.16±10.15)岁，其中闭合性颅脑损伤22例，开发性脑损伤12例，致伤原因为交通事故17例，机械损伤8例，高处坠落5例，斗殴致伤4例。对照组男25例，女9例，年龄22～67(42.83±10.47)岁，其中闭合性颅脑损伤21例，开发性脑损伤13例，致伤原因为交通事故16例，机械损伤9例，高处坠落6例，斗殴致伤3例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2治疗方法患者入院后进行急诊血肿清除术，在围术期及术后1～2周内进行抗菌药物治疗。对照组在脑室-腹腔分流术后3～6个月进行颅骨修补联合脑室-腹腔分流术。观察组在早期分流术后35～36 d内行颅骨修补术联合脑室-腹腔分流术。脑室-腹腔分流术中，患者均在全身麻醉后进行体位调节，转为仰卧位，头向手术另外一侧偏斜，保持头、胸、腹均在同一水平线。首先在额角或枕角脑室需要进行手术治疗位置的头皮切开，将颅骨钻孔开放。单侧颅骨减压患者穿刺位置选择为优势脑半球另一侧的脑室前角，双侧颅骨减压的患者穿刺位置选择分流管脑室一端入侧的脑室枕角。在剑突的位置开腹，将分流管的腹腔一端放置在盆腔内。建立皮下隧道，以分流管将脑室部分与腹腔部分连接，保持脑脊液引流减压的量在合适的范围内。颅骨修补术在脑室-腹腔分流操作过程中缓慢释放数量合适的脑脊液，在脑膜膨出状况还未发生前，以手术位置为依据将头皮逐层切开，将骨窗暴露出。之后分离皮肌瓣，对修补手术引发的硬脑膜损伤进行仔细修补，避免对颅内造成侵入伤害。调整用于颅骨修补的钛合金材料，保持与骨窗的形状尺寸一致，在塑形之后与颅骨进行固定。之后将分离的头皮进行逐层缝合。

1．3观察指标术后保持随访，术后第7天、第14天及第35天进行颅脑CT扫描复查，之后保持6个月1次频率的随访，持续18个月。统计2组格拉斯哥昏迷评分(GCS)及格拉斯哥预后评分(GOS)，以患者生活与工作恢复状况结合GOS评分进行疗效评价，GOS评分5分为疗效良好，4分为轻度残疾，3分为重度残疾，2分为植物生存，1分为死亡。同时记录患者术后分流管阻塞、分流管拔除、分流过度、感染、硬膜下积血与水肿等并发症[3]。

2 结果

2．1临床预后情况2组均在术后14 d内拆线，随访过程中无死亡病例，预后情况见表1。观察组预后良好比例明显高于对照组(P<0.05)。

2．2GCS与GOS评分2组去骨瓣手术后14 d的GCS与GOS评分差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组术后15个月的GCS与GOS评分均明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

2．3并发症2组并发症发生情况结果见表3。观察组分流管阻塞、分流管拔除、分流过度、感染、硬膜下积血与水肿发生率均明显低于对照组(P<0.05)。

表1 2组临床预后结果比较 [n(%)]

表2 2组术后GCS与GOS评分比较分)

表3 2组术后并发症比较 [n(%)]

3 讨论

颅脑损伤的原因大多为交通事故、工业事故、高处坠落以及运动损伤，由于可能存在中枢神经的损伤，所以具有较高的致残率与病死率。在重度颅脑损伤发生后，大多需开颅手术完成血肿的清除，同时还需完成去骨瓣减压手术，降低颅内压力。在标准化大骨瓣减压术的推广及规范化救治策略的实施后，重度颅脑损伤患者的早期救治成功率不断升高，而手术或创伤本身导致的并发症仍对患者预后有较为严重的影响，脑积水、颅骨缺损就是较为常见的并发症[8-12]。在颅脑损伤后发生脑积水的主要原因包括吸收障碍及脑室结构改变。颅脑损伤会导致脑组织的损伤，从而引发脑脊液的吸收及回流障碍性问题，这也是脑积水发生的最根本原因[13-18]。而早期颅骨去骨瓣减压手术能够有效清除颅内血肿并缓解颅内压力，而在去骨瓣减压手术后颅骨会发生缺损，出现压力的变化，进而影响到脑室系统的结构及形态，易引发水肿以及脑积水等情况。脑积水的发生也会加剧颅内压力的升高，同时降低脑灌注压力，从而引发脑组织的缺氧与缺血，加剧神经功能的损伤，对脑组织的正常功能及神经系统的功能产生影响。

传统的治疗方案是在脑积水发生并明确诊断后及早完成分流手术减压，而在术后3～6个月后再进行颅骨修补术，如患者存在感染情况则需要在控制感染6个月后完成修补。传统的临床研究观点认为，术后早期脑组织及伤口还未恢复及稳定，缺损组织的硬脑膜及纤维结缔组织膜的稳定性与强度不够，易在手术过程中发生损伤，引发皮下积液与感染。而针对颅骨修补手术的时间选择，一直是颅脑损伤后修复手术的关键问题[19-25]。在现代医学的不断发展背景下，颅脑损伤早期神经功能恢复重要性的观点得到越来越多的认同，尽早完成颅骨修补对于神经功能的恢复作用也逐渐被医学界接受[26-29]。损伤修复的过程主要经过炎症期、增生期以及塑形期三个阶段，在术后1～3周开始出现胶原纤维的大量合成，局部组织的张力显著提高，并持续至术后6～8周[30-35]。这一过程中完成修补手术，能够有效降低皮肌瓣的分离难度，增生组织厚度较高对蛛网膜与硬脑膜的保护作用较好。而从机体代谢功能的变化方面分析，患者在创伤后的2～3周时，机体大部分平衡状态为负氮状态，之后逐渐改善，对修补手术的完成更加有利。多数研究证实，在对手术适应证严格把控的基础上，完成早期颅骨修补术具有很高的可行性，改善患者临床预后的效果也更加明显[36-41]。颅脑损伤早期是患者神经系统功能恢复的重要过程，及早完成颅骨修补手术能够加速患者神经系统功能的康复，而在分流术后6个月再进行颅骨修补已错过了神经系统的最佳康复时机。早期颅骨修补术能够及早恢复颅腔内部的基本形态，加速局部脑组织的血流对颅内压力的恢复及脑组织生理功能的康复都有明显的作用，在恢复神经功能的同时还可减少继发性神经系统疾病[42-50]。

本次研究中，术后随访发现察组预后良好比例明显高于对照组，证明早期同期手术方式对患者预后康复的作用更加明显。2组去骨瓣减压术后14 d的GCS与GOS评分观察中未发现明显差异，而术后15个月随访发现观察组GOS与GCS评分均明显高于对照组，证明早期同期手术相比分期手术对患者术后神经功能及预后恢复的效果更加明显，有利于患者康复。观察组分流管阻塞、分流管拔除、分流过度、感染、硬膜下积血与水肿发生率相比对照组明显降低，表明同期早期手术相比分期手术的安全性更高，并发症更少[51-58]。

早期同期脑室-腹腔分流联合颅骨修补术对于颅骨缺损合并脑积水患者的治疗效果更好，能够有效促进患者神经功能康复，改善临床预后，有效减少并发症的发生。