腹腔镜手术联合GnRH-a治疗子宫内膜异位症临床效果及对患者卵巢功能的影响

侯丽娟，翟建军，曹京红，孙燕

(首都医科大学附属北京同仁医院，北京100176)

子宫内膜异位症(EMS)是指子宫内膜组织生长在卵巢、子宫肌层、盆腔等子宫腔外其他部位而引发的一种临床病症，其主要临床表现为异位结节、痛经、慢性盆腔痛、月经异常和不孕等[1]。近年来，随着社会经济的飞速发展及生活方式、饮食结构的巨大改变，EMS的患病群体不断扩大，使患者的身体健康和生活质量受到严重影响[2～4]。临床研究显示，虽然腹腔镜手术已成为妇科临床上治疗EMS的主要手段，但仅行手术治疗往往难以有效清除术中非典型性病灶或微小病灶，使患者术后复发率进一步升高，生活质量大幅度降低[5,6]。促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)能够有效抑制垂体促性腺激素分泌，从而降低卵巢激素水平，或许有助于术后残余病灶的萎缩[7,8]。因此，本研究对腹腔镜手术与GnRH-a在EMS患者治疗中的联合应用价值进行探讨和分析，以期进一步提高患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1～12月北京同仁医院收治的EMS患者。入选标准：①符合WHO制定的EMS临床诊断标准；②符合腹腔镜手术适应证；③临床资料完整，能够评价疗效；④自愿参与研究，并签署知情同意书。排除标准：①合并心、脑、肺、肝、肾重症疾病；②近3个月内曾使用激素类药物治疗；③存在所用药物禁忌。共收集EMS患者98例，采用随机数字表法分为观察组50例和对照组48例。观察组年龄(36.72±6.45)岁，囊肿直径为(4.63±0.51)cm，R-AFS分期Ⅰ期7例、Ⅱ期8例、Ⅲ期24例、Ⅳ期11例。对照组年龄(36.78±6.59)岁，囊肿直径为(4.60±0.52)cm，R-AFS分期Ⅰ期6例、Ⅱ期8例、Ⅲ期23例、Ⅳ期11例。本研究经医院医学伦理委员会批准，两组年龄、囊肿直径、R-AFS分期等具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组在气管插管全身麻醉下行腹腔镜手术，探查患者腹腔及盆腔情况，结合患者实际临床表现及临床分期情况实施手术。病灶囊肿剥除术：穿刺抽取患者囊肿内液体，将囊壁剥离及电凝止血；病灶电凝术及盆腔粘连松解术：对处于粘连状态的盆腔予以分离，有效恢复盆腔组织的解剖结构，采用电凝或剔除的方式清除病灶组织；输卵管通液术：对于有生育要求患者的输卵管予以疏通。观察组在对照组基础之上，联合应用GnRH-a治疗。给药方法：腹腔镜手术后第3天，皮下注射GnRH-a(醋酸亮丙瑞林微球，北京博恩特药业有限公司，国药准字H20093809)，3.75 mg/次，1次/28 d，连续给药3次。

1.3 临床疗效及疼痛情况评价 临床疗效评价标准：显效为患者临床症状与体征完全消失，超声检测结果盆腔包块消失，输卵管造影单侧或双侧通畅；有效为患者临床症状明显减轻，体征有所改善，超声检测结果盆腔包块有明显缩小趋势，输卵管造影单侧通畅；无效为患者临床症状及体征均未无明显变化或恶化，超声检测结果盆腔包块明显，输卵管造影不通畅；显效率和有效率之和计为总有效率。疼痛程度：采用数字评分法(NRS)评价，0分为无痛、1～3分轻度疼痛、4～6分中度疼痛、7～10分重度疼痛。

1.4 卵巢功能观察 卵巢功能采用雌二醇(E2)、促黄体生成素(LH)、促卵泡刺激素(FSH)进行评价，分别采集治疗前后清晨空腹外周静脉血，采用电化学发光法测定E2、LH、FSH水平。

1.5 妊娠与EMS复发情况观察 术后通过门诊和电话随访1年，记录妊娠及复发情况。妊娠为排卵后2周检测血或尿人绒毛膜促性腺激素为阳性；复发为影像学检查发现新病灶，且再次出现EMS临床症状。

2 结果

2.1 两组临床疗效及疼痛情况比较 观察组显效31例、有效14例、无效5例、总有效率90%(45/50)，对照组显效20例、有效16例、无效12例、总有效率62%(31/50)，观察组总有效率高于对照组(χ2=3.843，P<0.05)。两组治疗前NRS评分差异无统计学意义，治疗后均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组疼痛NRS评分比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05。

2.2 两组卵巢功能情况比较 两组治疗前血清E2、LH、FSH差异无统计学意义，治疗后均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组卵巢功能情况比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05。

2.3 两组妊娠及EMS复发情况 观察组妊娠率46%(23/50)、EMS复发率4%(2/50)，对照组妊娠率23%(11/48)、19%(9/48)；与对照组比较，观察组妊娠率升高而EMS复发率降低(P均<0.05)。

3 讨论

EMS是在子宫内膜以外的地方发现具有功能的子宫内膜，继而导致一系列相关病变和症状[9]。临床研究表明，虽然EMS属于一种良性疾病，但其所表现出的与恶性肿瘤相类似的远处转移和种植生长能力都引起了医学界及患者的广泛关注[10,11]。因此，探寻一种更为有效的综合治疗方案，成为EMS患者临床治疗的关键。

伴随着现代医学的飞速发展，以及内镜诊疗技术手段的日趋完善，都在一定程度上促使腹腔镜手术成为临床上治疗EMS的首选方法[12]。研究显示，腹腔镜手术创伤性小，术中出血量少，且术后相关并发症的发生率较传统手术低，从而极大地促进了患者后期机体的恢复；但是，术后患者仍存不同程度的复发风险，始终未达到理想的治疗效果[13,14]。促性腺激素释放激素作为一种多肽神经激素，主要由下丘脑分泌并控制，与神经系统、内分泌系统以及免疫系统有着密切的关系，对生殖系统起到重要的调控作用[15]。醋酸亮丙瑞林是十肽类化合物的一种，同时也是与促性腺激素释放激素相类似的经典代表药物。其能够与垂体促性腺激素释放激素受体相结合，通过对垂体的调节作用，可有效抑制E2等性激素的分泌，促使异位子宫内膜组织达到抑制状态，进而防止异位内膜病灶持续发展[16,17]。

本研究通过对腹腔镜手术联合GnRH-a治疗EMS患者临床效果的观察后发现，该组患者临床总有效率提高，且NRS评分降低，与姚燕丽等[18]的研究报道相一致。这表明本治疗方案能有效缓解EMS患者疼痛等症状，全面提升其临床疗效。本研究还发现，观察组治疗后血清LH、FSH、E2水平均降低。这与董晓芹[19]的临床研究相符合，说明本治疗方案可通过调节性激素水平而达到改善EMS患者卵巢功能的治疗目的。本研究显示，观察组术后妊娠率提高，而EMS复发率降低。这与吕莎等[20]的研究报道相一致，提示本方案能通过改善EMS患者盆腹腔微环境和卵巢功能，从根本上提升妊娠率。总之，腹腔镜手术联合GnRH-a对于EMS患者临床效果的提升，卵巢功能及妊娠情况的改善均具有十分重要的临床意义。