血清异常凝血酶原在原发性肝细胞癌诊断、病情评估及疗效判定中的应用

冯红蕾，崔林，李泽，张莹，韩月婷，任丽

(1天津医科大学肿瘤医院，天津 300060；2国家肿瘤临床医学研究中心；3天津市“肿瘤防治”重点实验室；4天津市恶性肿瘤临床医学研究中心)

原发性肝细胞癌(HCC)是最常见的恶性肿瘤之一，年病死率排在消化系统恶性肿瘤第3位，早期诊断有助于HCC及时有效的治疗，提高患者生存期[1]。以往对HCC高危对象多采用血清甲胎蛋白(AFP)检测结合超声检查进行筛查，提高了早期诊断率，明显改善患者预后[2]。AFP常用于HCC的诊断及治疗监测，具有良好的特异性[3]，但其存在一定的局限性，有假阳性和假阴性情况[4]。1984年Liebman等[5]发现异常凝血酶原(PIVKA-Ⅱ)在HCC患者血清中明显升高，可能是一个新的HCC血清标志物。人体肝脏在合成某些凝血因子如凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ时维生素K不可缺少，在维生素K缺乏或拮抗剂存在时，可抑制微粒体内维生素K依赖性羧化酶活性，引起凝血因子N末端谷氨酸残基羧基化障碍，以谷氨酰胺的形式存在于血中[6]。目前，PIVKA-Ⅱ用于诊断HCC的价值尚存在争议，PIVKA-Ⅱ与其他肝癌血清学标记物如AFP之间是否存在相关性，PIVKA-Ⅱ是否能完全替代或补充AFP在HCC诊断中的作用，PIVKA-Ⅱ与HCC患者病情评估、疗效判定、生存预后的关系等尚未阐明。本研究通过检测HCC患者血清PIVKA-Ⅱ，分析PIVKA-Ⅱ水平与HCC临床病理特征的关系，观察HCC患者治疗前后血清PIVKA-Ⅱ水平变化，旨在探讨PIVKA-Ⅱ在HCC诊断、病情评估、疗效判定中的应用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择天津医科大学肿瘤医院收治的HCC患者150例(A组)，男108例，女42例；年龄39～60岁；全部患者均经病理检查确诊，均无其他重要脏器合并症或肿瘤；排除合并出血或血栓性疾病、服用华法林或同类制剂等抗凝制剂以及应用维生素K或同类制剂的患者。另选健康志愿者50例(B组)，男30例，女20例；年龄21～46岁；排除肝功能异常、肿瘤及肝胆相关疾病。慢性肝炎患者150例(C组)，男93例，女57例；年龄28～58岁；有病毒学检查支持慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎临床诊断。肝硬化患者150例(D组)，男110例，女40例；年龄31～63岁；根据《病毒性肝炎防治指南》临床诊断为病毒性肝炎肝硬化。其他消化道肿瘤患者(胃癌、结直肠癌、胰腺癌)200例(E组)，男106例，女94例；年龄41～67岁，有病理诊断支持，排除肝细胞癌。

1.2 血清PIVKA-Ⅱ、AFP检测 分别取各组(A组取治疗前后，其余4组只取治疗前)空腹静脉血各3 mL，2 h内离心，以3 000 r/min离心10 min；将分离出的血清分别加入两只冻存管，700 μL/管；冻存管编号后，置于-80 ℃冰箱冷冻保存至检测，其间禁止冻融。①PIVKA-Ⅱ：采用艾代尔PIVKA-Ⅱ ELISA双抗夹心试剂盒检测血清PIVKA-Ⅱ，在96孔板中加入100 μL样品稀释液，之后分别加入各浓度标准品和样本各100 μL，4 ℃避光孵育24 h，洗板后每孔加入酶标抗体100 μL，室温孵育1 h，洗板后每孔加入底物液100 μL，10 min后加入终止液100 μL终止反应，用酶标仪405 nm波长检测样本吸光度值，通过绘制标准曲线，计算各样本PIVKA-Ⅱ水平。②AFP：采用罗氏E170电化学发光分析仪检测血清AFP的，具体操作按说明书进行。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。PIVKA-Ⅱ、AFP水平为非正态分布计量资料，以M(Q1,Q3)表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计算PIVKA-Ⅱ、AFP单独及联合检测诊断HCC的效能，灵敏度=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%，特异度=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%，阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)×100%，阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)×100%，阳性似然比=灵敏度/(1-特异度)，阴性似然比=(1-灵敏度)/特异度，诊断符合率=(真阳性+真阴性)/(真阳性+假阳性+真阴性+假阴性)×100%。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平比较 血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平比较见表1。

表1 各组血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平比较[M(Q1，Q3)]

注：与其余4组比较，*P<0.05。

2.2 血清PIVKA-Ⅱ、AFP单独及联合检测诊断HCC的效能 血清PIVKA-Ⅱ、AFP单独及联合检测诊断HCC的效能见表2。由表2可知，血清PIVKA-Ⅱ诊断HCC的效能高于AFP，PIVKA-Ⅱ联合AFP诊断HCC的效能高于两指标单独诊断。

表2 血清PIVKA-Ⅱ、AFP单独及联合检测诊断HCC的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比、诊断符合率

注：PIVKA-Ⅱ临界值为40 mAU/mL，AFP临界值为15.21 ng/mL。

2.3 血清PIVKA-Ⅱ水平与HCC患者临床病理特征的关系 结果见表3。由表3可知，血清PIVKA-Ⅱ水平与HCC患者肿瘤直径、肿瘤数目、TNM分期、淋巴结转移、远端转移、分化程度、并发症有关(P均<0.05)。

2.4 A组治疗前后血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平比较 治疗前后血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平比较见表4。

3 讨论

HCC是世界上常见的恶性肿瘤之一，年死亡率在致死恶性肿瘤中排名第3位，而中国是肝病的高发区，全球约40%多的HCC患者在中国[7]。HCC的临床表现为肝区疼痛、黄疸、腹水、发热、衰竭、消瘦等，缺乏特异性，被诊断时往往已经处于晚期。HCC的早期发现、早期诊断、早期治疗对提高疾病治愈率和延长患者生存期十分重要，目前临床诊断HCC常用的方法有超声、CT、MRI、造影、穿刺细胞学检查及血清标志物检查等，美国肝病研究协会，欧洲肝病研究协会和亚太肝脏研究协会的指南中均建议使用超声检查结合肿瘤标志物的检测进行HCC的筛查[8～10]。血清学标志物以其方便无创、灵敏度高、可反复监测等优势越来越多的被应用于临床，成为临床医生在诊断疾病、监测疗效和判断预后中依赖的检查手段之一。AFP是目前应用最为广泛的HCC血清学标志物，在HCC得到有效治疗后浓度明显下降可用于疗效监测，与肿瘤的临床病理特征也存在着一定的相关性，可用于病情评估，但其诊断特异性并不理想，在某些生殖系统肿瘤，病毒性肝炎活动期，怀孕妇女等血清中也会升高，而约20%的晚期HCC患者AFP正常，使得AFP在HCC诊断中的应用存在一定的局限性，因此，继续寻找新的HCC特异性血情标志物尤为重要[11,12]。

1984年Liebman等确认了PIVKA-Ⅱ在HCC患者中特异性升高，可能为潜在的肝癌标志物。本研究结果表明，PIVKA-Ⅱ在HCC患者血清中特异性升高，明显高于健康受试者、肝炎肝硬化患者和其他消化道肿瘤患者，可能为潜在的特异性HCC诊断标志物，其具体机制尚不清楚，可能是由于肝细胞癌发生时，在肝细胞内生成的维生素K代谢相关酶类出现异常，导致维生素K代谢异常，引起依赖维生素K的凝血因子生成障碍，PIVKA-Ⅱ水平升高[13]；PIVKA-Ⅱ与AFP在HCC患者血清中的水平无显著相关性，二者相互独立，可互为补充，联合应用可显著提高HCC诊断效能；另外作为独立的肝癌标记物，PIVKA-Ⅱ比AFP更具优势，其灵敏度、特异度和诊断符合率等指标均较高，此结论与部分文献报道一致[14,15]。PIVKA-Ⅱ与肝癌患者的某些临床病理特征有明显的相关性，肿瘤直径>5 cm患者血清PIVKA-Ⅱ水平明显高于直径<5 cm患者，多发肿瘤患者血清PIVKA-Ⅱ水平明显高于单发肿瘤患者，Ⅲ～Ⅳ期肿瘤患者血清PIVKA-Ⅱ浓度明显高于Ⅰ～Ⅱ期肿瘤患者，有淋巴结侵犯或远端转移的肿瘤患者血清PIVKA-Ⅱ浓度明显升高， PIVKA-Ⅱ浓度随着肿瘤分化程度降低而升高，有上消化道出血，肝性脑病，肝性肾病等并发性的肿瘤患者血清PIVKA-Ⅱ浓度明显升高，差异有统计学意义。说明PIVKA-Ⅱ水平升高在一定程度上能够反映肿瘤恶性程度高及预后不良，对于病情评估有辅助指导价值。PIVKA-Ⅱ在肝癌患者治疗前后水平有显著差异，可用于评估肝癌手术治疗疗效；有研究报道治疗后随访研究发现，在肝癌治疗后PIVKA-Ⅱ未出现显著降低的部分患者中复发的比例显著升高，PIVKA-Ⅱ可否作为评估肝癌预后的可靠指标还需要进一步的统计和研究[16]。

表3 血清PIVKA-Ⅱ水平与HCC患者临床病理特征的关系[M(Q1，Q3)]

表4 HCC组治疗前后血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平比较[M(Q1，Q3)]

注：与治疗前比较，*P<0.05。

总之，PIVKA-Ⅱ可用于HCC的诊断、病情评估、疗效判定。