学生标准化病人在客观结构化临床技能考核中的应用及评价

杨金玲，孙 洁，宋文延，黄 涛，李芳邻，钟 宁*

(1.山东大学临床医学院，山东 济南 250012；2.山东大学第二医院，山东 济南 250033)

随着高等教育招生规模的不断扩大，临床教学普遍面临医学生多、教师和病患不足的尴尬局面[1-2]。实习学生的反复询问和检查在不同程度上增加患者的心理和躯体负担，导致学生在临床实习中亲身实践的机会受到限制。Barrows和 Abrahamson 于1964年提出标准化病人(Standardized Patient，SP)的概念，指从事非医疗工作的正常人或病人，经过培训后能够准确模拟某种特定疾病特征和病史而接受临床检查的人，旨在恒定逼真地复制真实临床情况并将评估意见及时反馈给学生[3]。我国于90年代起在高等医学教育领域引入标准化病人，应用于教学和考核活动[4-5]。

本研究将学生标准化病人(Student Standardized Patient，SSP)应用于客观结构化临床技能考核(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)，并对使用效果进行调查分析，为学生标准化病人的进一步规范化应用提供依据。

一、对象与方法

(一)考核对象。

我校2012级五年制临床医学专业学生，共227人。其中男生106名，女生121名。

(二)学生标准化病人。

1.招募。在全校范围内招募学生标准化病人志愿者，对102名报名者组织面试，考察沟通应变、角色扮演和理解记忆等能力，筛选出40名学生集中培训。

2.培训。选派教师为学生讲解基础医学知识，由临床教授讲解常见病症，将所有参加培训的学生进行分组，每位学生培训掌握2-3例临床常见病例脚本。

3.考核与选拔。由培训教师对学生进行一对一考核，考核采用百分制。通过为期两周共12学时的培训，最终确定病史采集SSP24名，体格检查SSP12名。

(三)OSCE考站设置和考核试题。

OSCE考核采用六站制，第一、二站为病史采集，使用病史采集SSP；第三、四站是体格检查，使用体格检查；第五、六站为基本操作。三组考生同时进行OSCE考核。

(四)考官选拔及培训。

由5家附属临床教学医院选派临床教学经验丰富的医生作为OSCE考官，每站3名考官同时评分，三个考组总共36名考官，专业涉及内科、外科、妇产科和儿科。

(五)考核评分。

每站考核总分为100分。其中第一站和第二站由考官和SSP同时为考生评分，考官评分占80分，SSP评分占20分。其余四站仅由考官进行评分。

(六)调查问卷和访谈。

采用自制问卷对考生和第一、二、三、四站的SSP进行调查，考生问卷回收188份，SSP问卷回收36份。考核结束后，组织SSP进行访谈。

(七)统计方法。

病史采集和体格检查各部分的考官与SSP对考生的评分比较采用t检验，同考站的考官和SSP评分相关性分析采用Pearson相关性分析。问卷调查结果以百分比进行统计描述。数据处理采用 SPSS 16.0软件进行统计分析。

二、结 果

(一)学生考核成绩分析。

病史采集两考站考官和SSP对考生的评分比较如下(见表1)。

(二)问卷调查结果分析。

1.考生对病史采集SSP的评价和反馈。调查问卷反馈显示，79.79%的考生认为SSP能够较好地提高医患沟通技巧和病史采集能力，73.41%的考生认为SSP能够较好地加深知识的理解和记忆，63.9%的考生认为SSP可增强临床实习信心，65.96%的考生认为SSP能激发相关知识点的学习兴趣，74.47%的考生认为SSP能准确给予疾病相关信息，63.83%的考生认为SSP能准确表现病人社会角色，67.02%的考生认为 SSP可较好的通过语言表现病人的心理状态，61.7%的考生认为SSP准确的表现了病人的表情。超过75%的考生认为SSP在表演过程没有进行暗示或提示，没使用医学术语，交流过程自然流畅，具有较好的模拟态度和能力。

2.考生对体格检查SSP的评价和反馈(见表2)。

表1 各考站的考官和SSP对考生的评分分析

表2 考生对体格检查SSP的评价和反馈(%)

三、讨 论

随着我国医学教育的日益规范和进展，SP在国内各高校医学教学活动中陆续被推广使用。中心于2005年经广泛宣传招募和系统培训考核组建了标准化病人团队，成员来自于社会各界，并在之后的十年间持续用于临床医学生的教学和考核中。为解决原有标准化病人成员年龄老化和人员流失的问题，中心重新招募一批SSP，经过面试、培训、考核和聘用规范流程，新聘36名培训合格的SSP，为团队注入了新鲜血液。

模拟病人是标准化病人的最重要的职能，模拟真实程度对其应用效果具有决定性意义[6]。本研究发现，经过前期规范化的培训，SSP能够较好的按照病例要求使用语言和非语言技巧表现患者的生理心理状态，比较熟练的掌握和应用沟通原则，这说明SSP能够准确的提供疾病相关信息，模拟能力得到考生的认可。将SSP应用于OSCE考核中，为考核医学生的病史采集和体格检查水平提供了生动的临床模拟情景，有效缓解患者就医和医学教育之间的矛盾。

评估功能是标准化病人的另一项重要职能[7]。通过对OSCE病史采集两个考站内的考官和SSP评分分析发现，SSP的评分和考官的评分均存在正相关，说明SSP的评分和考官对考生表现的评价相一致，SSP可以承担评估功能的角色，对学生的病史采集表现进行评价和反馈。通过对两站病史采集的考官评分比较发现，考生第二站分数高于第一站，这可能与考生第一站情绪紧张有关；但SSP两站评分没有差异性。由于SSP本身的水平限制，考虑到考核的公正性和专业性，其评价反馈在本次评价中仅占总分数的20%。

通过与SSP座谈发现，SSP的经历对学生尤其是低年级医学专业学生有较多正面影响。通过规范培训和实景演练，自身的沟通交流能力得到了锻炼，更深刻的体会到了患者的就医心理，对疾病相关知识有了更深刻的理解和认知，能够体会到如何规范的进行病史采集和体格检查，有助于自己在今后的学习实践中避免类似错误的发生。当然，他们自身也存在许多难以避免的局限性，如由于年龄限制无法演绎一些特定年龄段的疾病。

经过十余年的实践，中心标准化病人的教学考核应用已初见成效。此次实践应用研究表明，SSP应用于OSCE考核取得了良好的模拟和评价效果，可以作为有效的辅助手段应用于临床技能的标准化训练和考核。