“器官系统”教学模式结合PBL在本科实习带教中的应用

刘丹宁，樊继山

(1.重庆医科大学附属第二医院，重庆 400010；2.重庆医科大学附属儿童医院，重庆 400014)

“以器官系统为中心”(Organ-system Based Learning，OBL)的整合课程模式最早在1993年爱丁堡世界医学教育高峰会议推荐[1]。这一教学模式以人体器官系统为中心，强调根据临床需要，综合和重组医学各学科知识，从而实现机能与形态、正常与异常、生理与病理等多种综合，已为国内外多所知名医学院校采纳并制定了相应的的医学教育改革课程[2]。“以问题为中心(Problem-Based Learning，PBL)”的教学模式，强调以问题为基础的教学模式，实习学生在临床学习中发现问题、讨论问题、解决问题[3]。如何将这两种教学模式有机结合，使学生以形成一个现代医学整体概念，是目前医学教学，特别是临床实践教学值得探讨的问题。本研究针对临床实习的本科实习学生进行OBL结合PBL教学模式以及传统教学模式教学的对比研究，以期探讨OBL结合PBL教学模式在本科实习教学中的应用效果。

一、研究对象与方法

(一)研究对象。

选择2016.7-2017.7在我校附属第二医院及儿童医院进行临床实习的临床医学和临床药学本科生共50人作为研究对象，采取随机数字表法分组的方式将其分为实验组(OBL+PBL，n=25人)和对照组(传统三级医师查房教学组，n=25人)。性别差异：实验组中男11人，女14人；对照组中男12人，女13人。实验组平均年龄(22.04±0.64)岁，对照组平均年龄(22.11±0.68)岁，两者无明显统计学差异。两组学生实习前均进行基础理论掌握情况摸底考试，实验组成绩：(73.44± 5.63)分，对照组成绩：(74.20±5.43)分，两者对比无统计学差异。

(二)研究方法。

1.教学方法。实验组采取OBL结合PBL教学查房模式：(1)查房前预定选取经典病例，给出与之相关的解剖、生理、病理、分子生物发病机制及诊断、治疗相关的方向性问题，明确查房目的。(2)将学生分为2人一组，安排查相关文献资料，拓展其辩证思维方向。(3)查房过程中，教师引导，鼓励学生在分子、细胞、组织、器官和整个人体等不同层次以及个体、家庭、社会和种群等不同层面，深究病患的整体性和复杂性。(4)查房后讨论，鼓励学生提出并解决在探讨中存在的问题，纠正理论及实践操作的不足之处。并相互交流各自查阅的信息资源和思维方法。

对照组：采用传统的三级医师查房制度，以带教老师讲解为主，对疾病特点进行提问和解答，对实践操作进行技术性讲解和示范。

2.考核指标。参考相关文献[4]并进行改进：(1)问卷调查。两组学生均匿名进行教学方法满意度问卷调查，包括掌握知识完整性，自主学习能力，教学方法满意度，能否激发学习兴趣，能否提高临床思维能力等评分，分为非常满意(4分)，满意(3分)，一般(2分)和不满意(1分)四个等级。(2)考试。实习前对两组学生均进行基础理论考试，以评价基础理论掌握程度；实习后进行理论考试及实践考试(即接诊入院病人、询问病史、体格检查、辅助检查、病历书写、疾病分析及拟定治疗方案)。由主治医师及以上医师进行评分。

3.统计学方法。应用SPSS 19.0软件进行分析，采用t检验，P<0.05则表示差异具有统计学意义。

二、结 果

(一)问卷调查结果。

实验组在问卷调查成绩均高于对照组，两者比较具有统计学差异(P<0.05)(见表1)。

(二)理论考试结果。

实验组理论考试成绩与对照组相比(P>0.05)，无统计学差异；但是各组学员实习前后成绩差异具有显著性(P<0.05)(见表2)。

表1 两组问卷调查成绩比较分)

注：*表示与对照组相比，P<0.05

表2 两组理论考试成绩比较分)

注：*表示与实习前相比，P<0.05

(三)实践考试结果。

实验组学员实践考试总成绩明显高于对照组，两者比较具有显著性差异(P<0.05)，尤其是在疾病分析及拟定治疗方案项得分差异最为明显(P<0.01)(见表3)。

表3 两组学员实践考试成绩比较分)

注：*表示与对照组相比，P<0.05;**表示与对照相比，P<0.01

三、讨 论

“以器官系统为中心”的教学改革，在我校开始于2012年，经过近几年的深入探索，取得了很大的成绩[5]。该项改革从基础到临床全程贯通，进行了彻底的整合。

对于分界比较清楚的器官学科临床医学教学，也在深入思考，如何从传统的教学模式向以“器官系统为中心”的教学模式改革。特别是在PBL教学改革取得一定成效的基础上，尝试了首先在临床实习教学中将OBL于PBL相结合。参考香港大学医学院“内外全科医学是(MBBS)课程体系，即以系统为基础的PBL教学模式[6]。通过使用“模拟问题”，鼓励学生这种PBL结合“器官系统为中心”的教学模式，鼓励学生在在分子、细胞、组织、器官和整个人体等不同层次以及个体、家庭、社会和种群等不同层面，深究病患的整体性和复杂性[7]。通过诱导学生系统思考，辩证论证，锻炼了学生的批判思维能力鼓励学生自主学习，培养了学生综合分析和解决问题的能力。

本研究结果可以看出，将OBL与PBL相结合，能够明显提高学生的学习兴趣，实验组问卷调查在掌握知识完整性，自主学习能力，教学方法满意度，激发学习兴趣，临床思维能力都明显高于传统教学的对照组。理论考试方面两组无统计学差异(P>0.05)，考虑可能和考试出题方向有关，仍然沿袭传统的考试方式，进行定义、基础考试，结合实践的病例分析考试较少。以后可以在考试试卷设计方面进行更多的改革，多加入临床相关的笔试问题。在实践操作考试中实验组成绩则明显高于对照组(P<0.05)，尤其是在疾病分析及拟定治疗方案项得分差异最为明显，该项考核对学员的医学综合要求较高，因此更支持了OBL与PBL相结合的方式较传统教学方式更能提高学员的综合医学素质的结论。本研究结果说明OBL结合PBL教学，在临床实践操作中能够大大提高学员临床实习的教学效果。

总之，将OBL与PBL相结合的教学模式，是一种适应临床实习带教的教学模式，能够提高学生的综合临床实践能力，提高学生的自觉性、主动性。如果推广，有望培养出一批系统全面掌握基础理论、专业知识扎实丰富并有能力提高医疗卫生服务水平的高层次临床医务人员。