锥颅引流术与小骨窗开颅术治疗高血压基底节区脑出血的临床疗效及对近期预后的影响

脑出血是心脑血管系统常见疾病之一，具有发病率高、病情急、预后差等特点，其出血部位不定，其中以基底节区脑出血常见。高血压是导致基底节区脑出血的常见原因，一般少量出血可保守治疗，但>30 mL的急性基底节区脑出血需进行急诊手术治疗[1]。目前随着微创技术的不断进步，临床可采用钻孔引流、小骨窗显微等手术对基底节区脑出血进行治疗，前者对手术环境要求较低，后者视野暴露较好，但关于两者治疗基底节区脑出血优劣仍有争议[2-3]。本研究探讨锥颅引流术与小骨窗开颅术治疗高血压基底节区脑出血的临床疗效及对病人近期预后的影响，以期为高血压基底节脑出血的治疗提供临床参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年5月—2016年10月我院住院高血压基底节区脑出血病人164例，根据病人手术方式不同，分为锥颅引流术组(引流组)和小骨窗开颅术组(开颅组)。高血压脑出血参照《临床神经外科学》[4]中相关诊断标准。纳入标准：血肿量≥30 mL，符合手术指征；脑部CT显示均为基底节区出血；凝血功能正常；既往无精神障碍病；签署治疗知情同意书。排除标准：心脏病；脑瘤；无法耐受手术；脑疝晚期；家属不同意手术；肝、肾、肺等组织有严重异常；外力撞击等导致的脑出血。引流组88例，男54例，女34例；年龄41～73(58.46±13.04)岁；左侧发病47例，右侧发病43例，破入脑室者23例；出血量(52.03±14.57)mL；格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分(8.87±0.42)分；高血压病程(20.61±5.49)年。开颅组76例，男48例，女28例；年龄42～73(59.34±13.71)岁；左侧发病37例，右侧发病39例，破入脑室者21例；出血量(51.06±14.82) mL；GCS评分(8.83±0.39)分；高血压病程(20.79±5.58)年。两组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过我院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 开颅组全身麻醉进行手术，通过CT定位出血肿位置，经头皮做直切口，采用乳突牵开器对切口进行扩张，骨窗直径3 cm左右，十字形打开硬脑膜，沿着脑部非功能区分开皮层直达血肿腔，利用吸引管清除血肿，无渗血症状后，置入引流管，之后进行缝合，术后视血肿引流情况(一般清除比例≥80%)进行拔管。引流组为局部麻醉手术，通过CT定位出血肿位置，标记穿刺点，锥开脑硬膜，带有针芯的硅胶管置入血肿腔中心，拔出针芯，注射器缓慢抽取血肿，生理盐水冲洗血肿腔，进行缝合后固定引流管，术后拔管前每日注入尿激酶，每次2×104U，每日2次，注入尿激酶后夹毕引流管3 h左右再开放。两组术中均注意避开头部重要功能区，治疗间积极防治并发症。

1.3 观察指标 ①手术情况：手术时间、术中失血量；②术后恢复情况：拔管时间、住院时间；术后1 d血肿清除率、拔管时血肿清除率(CT检测)、再出血率、住院期间死亡率；③术前和术后2周GCS评分(3～15分，分数越低，提示昏迷程度越高)和斯堪的纳维亚卒中量表(SSS)评分(0～45分，分数越高，提示神经损伤越严重)；并发症。

1.4 术后6个月预后情况 预后根据日常生活能力量表(ADL)进行分级，Ⅰ级：完全残疾，完全依赖他人(量表得分<20分)；Ⅱ级：重度功能障碍，生活明显依赖他人(量表得分21～40分)；Ⅲ级：中度障碍，需要他人协助(量表得分41～60分)；Ⅳ级：轻度障碍，基本自理(量表得分>60分)；Ⅴ级：生活完全可以自理。

2 结 果

2.1 两组术中及术后观察指标比较 引流组手术时间明显短于开颅组，差异有统计学意义(P<0.05)；开颅组术中失血量明显少于引流组，拔管时间和住院时间均短于引流组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组术中及术后观察指标比较(±s)

2.2 两组术后血肿清除情况、再出血率和死亡率比较 引流组术后1 d血肿清除率明显低于开颅组(P<0.05)；至拔管时，两组血肿清除率、再出血率和住院期间死亡率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组术后血肿清除情况、再出血率和死亡率比较

2.3 两组不同时间GCS评分和SSS评分比较 术后2周，GCS评分和SSS评分均较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；术后，两组GCS评分和SSS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组不同时间GCS评分和SSS评分比较(±s) 分

与同组术前比较，1)P<0.05

2.4 两组并发症比较 开颅组肺部感染和总发生率均低于引流组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组并发症比较 例(%)

2.5 两组术后6个月预后情况比较 术后6个月，开颅组失访6例，引流组失访8例，开颅组ADL分级略优于引流组，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 两组术后6个月预后情况比较 例(%)

注：两组比较，P>0.05

3 讨 论

如何有效治疗高血压脑出血是临床研究的热点问题，既往研究认为严重高血压脑出血治疗首选手术[5]。基底节区脑出血急性病理损害主要包括两个方面，血肿压迫神经组织，导致局部颅压增加，加重病灶区缺血缺氧损伤；血肿引起氧化应激反应，加重神经细胞损伤，且继发细胞因子释放，血小板聚集等同样加重病灶区域神经细胞损伤[6-7]。手术治疗目的是及时清除血肿，解除血肿对病灶区压迫，病人组织缺血、缺氧。手术治疗可破坏缺血缺氧引起的恶性循环，挽救已水肿但尚未凋亡的神经细胞[8-9]。既往研究显示：采用开颅手术治疗高血压脑出血有效率为65%～85%，相对保守治疗而言，开颅手术能快速降低病人颅压，防止病人因血肿压迫重要神经中枢死亡，但开颅手术损伤大，并发症高[10]。

近年来随着微创技术进步，高血压脑出血的微创治疗应用越来越多，其中锥颅引流术与小骨窗开颅术是应用普遍的两种微创治疗高血压脑出血的术式，但对两者效果存在一定争议[11]。Choo等[12]研究认为，锥颅引流术在影像技术辅助下，精确定位血肿部位，通过探针引流方式解除病灶区域血肿压迫。王东兵等[13]研究认为，锥颅引流术无须病人全身麻醉，且费用低，手术时间短，术中损伤小，治疗高血压脑出血效果较好。锥颅引流术不能立刻完全清除血肿，因此对降低颅压的效果不理想。小骨窗开颅术是治疗高血压脑出血的经典术式，该手术无须完全开颅，在显微器械辅助下，精准定位血肿，手术视野暴露好，清除血肿同时探查是否有活动性出血[14]。马现启等[15]认为小骨窗开颅术操作简单，术中损伤小，术后病人恢复快，能极大改善高血压脑出血病人预后。

本研究显示：引流组术后1 d血肿清除率明显低于开颅组(P<0.05)；至拔管时，两组血肿清除率、再出血率和住院期间死亡率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。说明两种术式改善高血压基底节脑出血病人疗效相当。本研究比较两种术式的术后恢复情况，结果显示接受锥颅引流手术病人手术时间明显短于小骨窗开颅术与锥颅引流术，接受小骨窗开颅术术中失血量、术后拔管时间和住院时间均短于接受锥颅引流手术病人。分析其原因可能与小骨窗开颅术手术视野更好、术中止血效果佳等原因有关。比较两种手术方式对术后神经功能状态恢复情况及日常生活能力，结果显示差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，锥颅引流术与小骨窗开颅术对高血压基底节区脑出血病人的神经功能改善和预后的影响相当，锥颅引流手术时间短，但小骨窗开颅术创伤较小，恢复较快，并发症较少。