美托洛尔联合芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭合并心房颤动的临床疗效

心房颤动是心力衰竭病人常见的心律失常，10%～30%慢性心力衰竭病人并发心房颤动，心房颤动导致心功能进一步恶化，并与心力衰竭互为因果，脑栓塞年发生率达16%[1]。心房颤动的治疗依赖于心力衰竭的有效控制，控制心房颤动是有效治疗心力衰竭的重要手段。本研究旨在观察美托洛尔联合芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭合并心房颤动的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月—2016年9月于我院就诊的慢性心力衰竭合并心房颤动病人60例，病程6个月至8年，其中冠心病48例，心脏瓣膜病5例，高血压性心脏病7例，随机分为对照组和治疗组，各30例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有病人均同意参加本研究。

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准 符合纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级合并永久性心房颤动者；中医诊断标准参考《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[2]符合气虚血瘀型；左室射血分数(LVEF)≤45%；年龄50～76岁。

1.2.2 排除标准 过敏体质及对多种药物过敏；其他脏器功能衰竭导致心力衰竭；心脏彩超提示左房附壁血栓；静息状态心室率<80次/min和/或中度运动后心室率<110次/min；心房颤动合并房室传导阻滞/合并肝肾功能不全及未控制的高血压；精神障碍或依从性不好。

1.2.3 终止标准 心血管不良事件：心功能恶化，心房颤动合并房室传导阻滞、低血压持续收缩压[<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]；心血管终点事件：急性心肌梗死或心脏猝死。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 两组心力衰竭用药均参照新指南[1](均不含地高辛)。对照组予美托洛尔缓释片(J20150044 Astra Zeneca AB生产)23.75 mg，每日1次口服，根据心率、血压及心功能情况调整用量，最大用量不超过47.5 mg；治疗组予美托洛尔缓释片联合芪参益气滴丸(国药准字Z20030139，天士力制药集团股份有限公司，规格：每袋0.5 g)，每次1袋，每日3次。两组疗程均为4周。观察并比较两组心室率控制、中医证候及心功能改善情况。治疗期间病人自行监测血压，每周复查心电图、肝肾功能，服药前及服药后4周进行6 min步行试验(记录试验前后心率和步行距离)、心脏彩超及血清B型钠尿肽(BNP)。必要时监测24 h动态心电图(Holter)。

1.3.2 观察指标 NYHA心功能分级、心室率、LVEF、血清BNP、6 min步行试验(6MWD)、中医证候改善情况；心电图、血压、肝肾功能；治疗过程中的不良反应。

1.4 评价标准

1.4.1 中医证候积分 主症：气短/喘息、乏力、心悸[根据症状严重程度分为无(0分)、轻度(2分)、中度(4分)、重度(6分)]，次症：倦怠懒言/活动易劳累、自汗、面色/口唇紫暗[根据症状严重程度分为无(0分)、轻度(2分)、中度(4分)、重度(6分)][2]。

1.4.2 西医疗效标准 显效：心力衰竭基本控制或心功能提高2级以上；有效：心功能提高1级，但不足2级；无效：心功能提高不足1级；恶化：心功能恶化1级或1级以上[1]。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较(见表1)

表1 两组临床疗效比较

注：两组总有效率比较，P<0.05

2.2 两组治疗前后心室率、中医证候积分及心功能指标比较(见表2)

表2 两组治疗前后心室率、中医证候积分及心功能指标比较(±s)

与同组治疗前比较，1)P<0.01；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.3 不良反应 两组治疗前后肝肾功能均无明显差异，均无低血压发生。对照组1例因心功能恶化住院治疗，好转后出院(观察终止)，1例发生心房颤动合并心室长间歇(Holter提示1次，时长为1 765 ms)，予美托洛尔缓释片减量，3 d后复查Holter提示心房颤动未合并其他心律失常。两组均无心血管终点事件发生。

3 讨 论

有研究证实，心房颤动是心力衰竭再住院和死亡的重要独立危险因素[3]。因此，慢性心力衰竭合并心房颤动病人，需积极控制心室率，同时加强心力衰竭治疗，可能提高临床疗效。该病治疗首选β-受体阻滞剂，因其能较好地控制运动时心室率，也可提高射血分数降低心力衰竭(HF-REF)预后；建议最佳心室率控制目标为休息状态<80次/min，中度运动<110次/min[1]。

β-受体阻滞剂一方面能降低心率，增加做功；另一方面能延缓心室重构，改善心肌顺应性[4]。崔晶等[5]研究结果显示，对β-受体阻滞剂适应证伴长RR间期持续性心房颤动病人，口服美托洛尔是安全有效的。治疗后病人最长RR间期延长，但程度较短，无不良临床事件发生，一定剂量的β-受体阻滞剂是安全有效的，有助于病人获得较大益处。琥珀酸美托洛尔缓释片是对心脏具有高选择性的β1-受体阻滞剂，其膜稳定性较弱且无内在拟交感活性，可抑制机体交感神经活性，通过控制儿茶酚胺释放对抗由心肌缺血缺氧导致的儿茶酚胺浓度过高，从而提高病人心肌电稳定性，控制心室率加快，明显延长心脏舒张期，增加心脏容量，从而降低心肌细胞耗氧量，改善心肌细胞损伤症状，治疗慢性心力衰竭及预防心力衰竭的进一步发展[6]。

中医学认为慢性心力衰竭属本虚标实之证，心气亏虚为其发病之本。心力衰竭病机可用“虚”“瘀”“水”概括，益气、活血、利水为心力衰竭的治疗大法[7]。心力衰竭中医证型可概括为气虚血瘀、气阴两虚血瘀、阳气亏虚血瘀3种基本证型[2]。本研究心力衰竭气虚血瘀证病人主症表现为气短/喘息、乏力、心悸，次症主要为倦怠懒言、活动易劳累、自汗、语声低微、面色/口唇紫暗。专家共识[7]推荐芪参益气滴丸用于冠心病心力衰竭病人属气虚血瘀者。王栓虎等[8]研究结果显示，与单纯西药常规治疗比较，西药常规治疗联合芪参益气滴丸可降低心力衰竭病人的再住院率和病死率，且能改善心功能，增加LVEF和6MWD，试验期间未见明显不良反应，适用于慢性心力衰竭(NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级)病人的治疗。

芪参益气滴丸是根据中医药传统理论，采用现代制药工艺研制生产的治疗心血管疾病的滴丸剂型中成药，为益气活血方剂。其组方精炼，方中重用黄芪可大补元气，使气旺而促血行，具有祛瘀而不伤正优点。气旺可促津行，以消除痰饮、利尿消肿，为君药。丹参可活血凉血、宁心安神，三七可通经止痛、活血化瘀，二者共为臣药。佐以降香温通行滞、气香辛散。诸药合用，标本兼治，共奏益气活血、通络止痛、利水消肿之功效[9]。现代药理研究表明，黄芪所含皂苷类、多糖类、黄酮类等化学成分，均可改善心功能和左室重构，扩张血管，降低外周血管阻力，改善心肌能量代谢，具有正性肌力作用[10]；丹参主要成分丹参酮具有诱导分化血管内膜平滑肌细胞和凋亡，提高血管平滑肌细胞状态；抗急性缺氧，减轻心肌缺氧损伤，具有心肌保护作用；抗心律失常，减小心肌梗死面积等作用[11]。三七的活性成分三七总皂苷对实验性心律失常模型均有明显的对抗作用，主要机制可能是减慢心率，降低心肌收缩力和外周阻力，同时拮抗钙通道作用，对心肌缺血-再灌注损伤有较强的保护作用[12]。降香的主要化学成分为挥发油类和黄酮类化合物，具有舒张血管，增加冠状动脉血流量，抗氧化、抗炎、抗肿瘤等作用[13]。实验研究证实，芪参益气滴丸具有多方位、多靶点，调节多种生物途径的作用，已被广泛的用于临床[14]。

琥珀酸美托洛尔缓释片具有口服吸收速度快、吸收率高特点，首过效应为25%～60%，生物利用度为40%～75%；芪参益气滴丸为丸剂，便于服用，增加病人治疗依从性。二者联合治疗慢性心力衰竭合并心房颤动，能较好地控制心房颤动心室率，同时改善慢性心力衰竭病人心脏功能，提高生活质量。