不同血压靶目标值对心血管事件影响的Meta分析

高血压是常见的慢性病，也是心脑血管疾病主要的危险因素。一项前瞻性荟萃分析显示，收缩压或舒张压水平与心血管死亡风险呈正相关关系[1]。越来越多研究表明，强化降压可增加高血压病人的心血管获益[2-3]。有研究显示，将收缩压降至<130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时，虽然脑卒中风险降低，但其他大血管或微血管(心脏、肾脏和视网膜)风险不会下降，甚至增加严重不良事件风险[4]。2017年11月14日，美国心脏协会/美国心脏病学会(AHA/ACC)高血压指南将血压管理目标值定为<130/80 mmHg，高血压病人靶目标值引起广泛关注。本研究系统评价不同血压靶目标值对心血管事件的影响。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索PubMed、EmBase、Cochrane图书馆、中国知网、中国生物医学文献数据库(CBM)。中文检索词：高血压、强化降压、加强降压、强化血压、加强血压、强化降血压、加强降血压、强化控制血压、加强控制血压、靶血压、血压靶目标、靶目标血压、血压靶值、血压目标、随机；英文检索词：Hypertension，goal level，goal blood pressure，goal systolic blood pressure，goal diastolic blood pressure，target level，target blood pressure，target systolic blood pressure，target diastolic blood pressure，intensive treatment，intensive blood pressure treatment，intensive control，intensive blood pressure control，tight control，tight blood pressure control，strict control，strict blood pressure control，blood pressure targets，lowering blood pressure，blood pressure lowering及其同义词、近义词等。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 所有公开发表在国内外各种期刊上所有不同血压靶目标值对心血管事件影响的随机对照试验(单盲及双盲均可)，必须确保有随访时间。

1.2.2 研究对象 研究不受任何伴随疾病或心血管基线风险限制，研究对象是成年高血压病人，使用何种降压治疗方法不限，不限民族与语言。

1.2.3 干预措施 强化降压组降压靶目标：<130/80 mmHg，标准降压组降压靶目标：130/80～140/90 mmHg。

1.2.4 结局指标 全因死亡；心血管死亡；心脑血管严重不良事件：心肌梗死、卒中、心力衰竭。

1.3 文献筛选、资料提取与质量评价 由两名研究者独立筛选检索的所有文献，对纳入的原始文献依照资料提取表进行资料提取。纳入文献的方法学质量根据Cochrane评价手册进行评价。意见不一致需进行讨论、征求第三方的意见或与原作者联系。

1.4 统计学处理 采用RevMan 5.3软件进行统计分析。计数资料以风险比(HR)和95%置信区间(95%CI)表示，HR>1提示预后不良，HR<1提示有保护意义。采用I2检验两组异质性，I2<50%认为无异质性，采用固定效应模型合并分析；I2>50%认为存在异质性，采用随机效应模型合并分析，并进行敏感性分析。采用漏斗图对发表偏倚进行评估。

2 结 果

2.1 纳入研究特征及质量评价 共检索到9 753篇文献，通过阅读标题和摘要初步排除后，进一步详细阅读98篇全文，最终纳入7篇随机对照试验文献[5-11]，共纳入32 315例病人，其中全因死亡7篇，心血管死亡6篇(31 204例病人)，心肌梗死6篇(31 221例病人)，卒中6篇(31 221例病人)，心力衰竭4篇(15 675例病人)。其中有2项试验纳入糖尿病病人，3项试验排除糖尿病病人，纳入各项试验基本特征见表1。纳入各项试验人群特点及随访情况见表2。

表1 纳入研究基本特征

表2 纳入研究人群特点及随访情况

纳入的7项临床试验均采用随机分配方法，详细描述随机方案且方法正确，由于本研究特殊性，对结果研究采用盲法，未对病人和主要研究人员采用盲法，但未导致偏倚；均由独立委员会监测试验每个方面和步骤，除ABCD[6]、HOT[9]研究外，其余均描述退出、失访等人数及原因；纳入试验均介绍两组基线情况，具有可比性；除SPRINT[10]提前终止研究外，其余均按计划完成随访；所有试验采用意向性分析原则。漏斗图分析显示基本对称，未发现显著发表偏倚。纳入各项试验的质量评价见图1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 全因死亡 在全因死亡的风险上，强化降压组与标准降压组风险比较，差异无统计学意义[HR=0.92，95%CI(0.76，1.11)，P=0.38]，对各项试验进行敏感性分析，其中SPRINT[10]异质性最大，剔除该试验后，同时异质性显著降低(I2=7%)，结果未见明显变化[HR=1.04，95%CI(0.92，1.18)，P=0.56]。排除糖尿病病人，进行敏感性分析，结果未见明显变化。详见图2。

2.2.2 心血管死亡 在心血管死亡的风险上，强化降压组与标准降压组风险比较，差异无统计学意义[HR=0.90，95%CI(0.76，1.08)，P=0.26]，对各项试验进行敏感性分析，其中SPRINT[10]异质性最大，剔除该试验后，同时异质性也显著降低(I2=0)，结果未见明显变化[HR=1.00，95%CI(0.83，1.22)，P=0.96]。排除糖尿病病人，进行敏感性分析，结果未见明显变化。详见图3。

图1 文献偏倚风险评价

图2 强化降压与标准降压对全因死亡的影响

图3 强化降压与标准降压对心血管死亡的影响

2.2.3 心肌梗死 在心肌梗死的风险上，各试验组间同质性好，差异有统计学意义[HR=0.84，95%CI(0.72，0.96)，P=0.01]，采用敏感性分析，剔除权重最大试验后，结果未见明显变化[HR=0.82，95%CI(0.68，0.98)，P=0.03]。排除糖尿病病人，进行敏感性分析，结果未见明显变化。详见图4。

图4 强化降压与标准降压对心肌梗死的影响

2.2.4 脑卒中 在脑卒中的风险上，各试验组间同质性好，差异有统计学意义[HR=0.82，95%CI(0.71，0.95)，P=0.009]。详见图5。

图5 强化降压与标准降压对脑卒中的影响

2.2.5 心力衰竭 在心力衰竭的风险上，各试验组间同质性好，差异有统计学意义[HR=0.77，95%CI(0.63，0.95)，P=0.02]。排除糖尿病病人，进行敏感性分析，结果未见明显变化。详见图6。

图6 强化降压与标准降压对心力衰竭的影响

3 讨 论

高血压治疗的最终目的是降低心、脑血管病的发生率和死亡率，由于强化降压获益结果不一，最佳靶目标存在争议。本次Meta分析结果表明，高血压病人强化降压是有益的，与140/90 mmHg相比，强化降压的心肌梗死HR=0.84，脑卒中HR=0.82，心力衰竭HR=0.77，尚无证据显示强化降压可降低或增加全因死亡及心血管死亡的风险。本研究结果显示强化降压治疗对高血压病人心血管事件发生是有益的，这与相关研究结果[12-14]一致。本研究结果显示，强化降压可在心肌梗死、卒中、心力衰竭方面有更多获益，这种获益原因是降压本身减少心血管事件还是降压药物降压作用外的心血管保护作用降低心血管事件发生率并不明确，需进一步进行相关药理学试验研究。本研究得益于方法学严谨，Meta分析纳入研究质量较高、同质性良好，为本研究得出合理结论提供保证。本研究不足之处在于纳入人群特点的差异性，病人基础疾病及心血管风险有差异，且包含一些提前终止试验的研究(SPRINT)和未报道失访的试验。本次Meta分析是基于试验水平的数据，因此不能控制不同试验临床方面差异，如测量血压或参加人群不同。此外，由于纳入研究缺少不良反应方面的数据，无法完成强化降压的安全性评价。

综上所述，与140/90 mmHg靶目标相比，血压降至130/80 mmHg以下，可使在心肌梗死、卒中、心力衰竭方面有更多获益，但需较多数据进行安全性评价，结果在临床应用时需慎重。