老年住院患者误吸/窒息风险评估及分级饮食护理干预

贾玉梅， 杨琳， 王红美, 徐丹

误吸是指在吞咽过程中误将部分食物、口腔内分泌物或胃内容物通过真声带进入咽喉腔及气管内，而没能随吞咽动作全部进入食管内[1-2]，由此所导致的窒息、吸入性肺炎等并发症是老年患者常见死因。我科自2017年10月开始对老年科住院患者使用误吸/窒息危险因素评估表评估筛选误吸高风险患者，按得分高低对误吸风险进行分级，实施分级饮食护理干预，取得良好的护理效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾分析2017年1月至2018年7月在我院老年科住院的92例患者的临床资料。2017年1月至2017年9月入院的46例患者为对照组，其中男25例，女21例，年龄54～99岁；疾病类型：脑梗死24例，帕金森病3例，冠心病11例，急慢性支气管炎8例；留置胃管2例，使用镇静药物11例。2017年10月至2018年7月入院的46例患者为观察组，其中男27例，女19例，年龄55～95岁；疾病类型：脑梗死22例，帕金森病1例，冠心病13例，急慢性支气管炎10例；留置胃管5例，使用镇静药物15例。两组患者在年龄、性别、疾病类别方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

入院后采用常规入院评估表评估，筛选出存在吞咽困难有误吸风险的高危患者，给予常规误吸防范护理，包括对进食方式与方法、食物黏稠度与性质、进食时应采取的体位等相关知识进行宣教，并向患者讲解发生误吸的原因、后果、危害，以及预防误吸的方法及急救措施等。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 误吸风险评估 入院后首先根据医院误吸/窒息危险因素评估表[3]上7项内容(既往误吸/窒息史；意识；有无特殊情况：留置胃管、人工气道、机械通气；使用药物：镇静安眠药、抗精神病药、抗癫痫药；洼田饮水试验；合并疾病：血管疾病、糖尿病自主神经功能紊乱、慢阻肺感染、颈部胸部手术后、神经传导及肌病等)对患者实施全面评估，筛选出误吸高危患者。每个评估项目设0～5分：患者既往无误吸/窒息史，意识清楚，无特殊情况存在，未使用相关药物，饮水试验阴性，无相关疾病则每项各得0分。以往有误吸史，意识模糊，年龄60～69岁，有1种特殊情况存在，使用1种相关药物，合并1种相关疾病，则每项各得1分。患者既往有窒息、昏迷史，年龄≥70岁，有2种及及以上特殊情况存在，合并使用2种及以上相关药物，并合并2种及以上相关疾病，则每项各得2分。洼田饮水试验阳性得5分。洼田饮水试验[4]：①患者取坐位或30°～45°半卧位。②头稍微前屈，嘱患者吞咽30 ml温水，观察其吞咽动作和有无呛咳。③根据患者吞咽动作和呛咳情况分为5级：Ⅰ级(优)，30 ml温水1次吞下，无呛咳；Ⅱ级(良)，30 ml温水分2次吞下，无呛咳发生；Ⅲ级(中)，30 ml温水能1次吞下，但伴有呛咳；Ⅳ级(可)，30 ml温水分2次吞下，伴有呛咳；Ⅴ级(差)，患者不能全部将水咽下，频繁呛咳。Ⅰ～Ⅱ级为饮水试验阴性，Ⅲ～Ⅴ级为饮水试验阳性。将7项得分进行累计，总分≤2分为低危风险，3～5分为中危风险，≥6分为高危风险。

1.2.2.2 护理干预 ①饮水试验阴性患者给予常规饮食；饮水试验阳性患者应密切观察，除常规误吸护理外，对总分≥6分的高危患者需与患者及家属签署风险知情书，书面告知风险与防范措施，每日评估，及时调整护理方案。②落实饮食分级护理(表1)。③落实健康教育与评价，责任护士告知患者饮食宜忌，每天关注并检查患者的食物性状、量、种类与自身吞咽功能是否相符，如不符，立即给予纠正，及时掌握患者健康教育的接受程度与执行力，尊重患者的饮食文化，及时调整饮食计划。

表1 不同误吸风险患者分级饮食护理措施

误吸/窒息评分误吸风险监督形式分级饮食护理措施≤2分低危适时监督①误吸防范知识宣教;②纠正不良饮食习惯(进食时说话、进食过快、进食后即刻平躺);③训练有效咳嗽3～5分中危严密监督在低危风险的预防基础上执行:①进餐前准备:环境安静,注意力集中;②选择合适餐具:如小而浅的边缘钝的汤匙,饮水时使用较浅的杯子,不要用吸管饮水;③进食体位:尽量端坐位,如病情不允许可取半卧位或卧位进餐,卧位进餐时头与身体向前倾斜45°;④食物形态、量、进食速度:食物宜半流和半固体形态,如鸡蛋羹、面条、菜粥等,进食一口量控制在10～20 ml,把握好进食速度,不要催促,让其充分咀嚼并咽下后才能喂下一口;⑤吞咽功能训练:加强舌、软腭、口腔肌肉的训练,训练空吞咽动作≥6分高危实时监督全面评估慎重决定能否经口进食,在中危风险的预防基础上执行:①尽量采用自己进食,必要时协助喂食;②食物形态以半流为主,适当增加稠度;③进食一口量严格控制在5 ml以内;④建立进食监控表,及时记录进食的时间、食物的种类、量、形态以及进食时有无呛咳、噎食等症状;⑤昏迷或留置胃管的患者进食前要确定胃管是否在胃内,鼻饲后半小时内仍保持30°半卧位30 min;⑥每次进食后检查口腔,确保无食物残留;⑦床边备吸引器、气管切开包等急救物品;⑧出现病情变化时重新评估以确定是否能经口进食

1.3 观察指标

观察患者住院期间发生误吸的情况，以进食时发生呛咳、噎食、窒息、吸入性肺炎为判断标准。吸入性肺炎诊断标准为1994年卫生部颁布的我国第一版《医院感染管理规范》[5]中医院感染诊断标准，排除因呼吸系统疾病、痰液堵塞等原因。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据统计分析，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，其中P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组46例中使用误吸/窒息危险因素评估表共筛选出高危患者15例，占32.6%；对照组46例使用入院评估单共筛选出高危患者6例，占13.0%。住院期间观察组7例(15.2%)发生呛咳、噎食、窒息、吸入性肺炎等并发症，对照组19例(41.3%)发生呛咳、噎食、窒息、吸入性肺炎等并发症，观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。提示观察组的护理干预措施对降低患者吸入性肺炎、呛咳、噎食、窒息发生的效果明显好于传统护理干预措施。

表2 两组患者住院期间误吸/窒息发生情况比较(n，%)

注：*表示与对照组比较χ2=7.720，P=0.005

3 讨论

随着年龄增长，人体组织器官功能逐渐退化，口腔黏膜出现萎缩变薄，神经末梢感受器的反射功能逐渐迟钝，咽部及食管肌组织退变，蠕动能力减弱，容易导致误吸的发生，继而引发吸入性肺炎。吸入性肺炎是误吸最严重的并发症，也是导致高龄患者死亡的主要原因之一[6]。对老年患者尽早进行误吸风险的评估，准确筛选出高风险患者，实施针对性的护理，能有效防止误吸的发生。

护理人员对误吸风险的准确判断是误吸风险管理的重要组成部分，其中风险的识别是风险管理的关键环节，只有正确地评估与识别才能有效地进行风险的分级管理[7]。本研究中对照组对患者误吸风险的识别采用常规入院评估表，主要依靠个人经验及喝水时有无呛咳来判定，没有考虑到患者的基础疾病、用药及吞咽功能情况等，评估准确度较低，与患者实际差异大，导致措施落实无针对性，误吸风险加大。观察组使用误吸/窒息危险因素评估表，从患者有无误吸/窒息史、意识、年龄、有无特殊情况、药物使用、合并疾病及洼田饮水试验等7个方面对患者进行生理、心理、情绪等全面评估，使风险得到快速准确识别，可帮助护士了解患者身体的各项机能，准确实施个性化、针对性的饮食护理干预，按照饮食分级进行食物的选择，按表格内容实施标准化、程序化误吸护理，规范了护理人员行为，避免了经验式随意护理，所以误吸/窒息危险因素评估表可作为有效指导临床误吸风险评估分级的方法。

同时，根据误吸风险分级落实分级饮食护理可提高进食安全。①观察组患者在入院时接受全面详细的误吸风险评估，护士依据评估结果与高风险患者签署书面风险知情书，提高了患者及家属对误吸风险的重视。②分级饮食护理能促进护士主动参与患者的饮食管理，提高护士对误吸的认识与关注度，护理安全防范系统得到进一步完善，降低了患者误吸风险的发生。③规范的分级饮食护理能帮助患者建立切实可行的饮食方法与习惯，还可以使患者的吞咽功能得到有效的改善，极大地提高了进食的安全性，减少院内外误吸事件的发生，从而确保老年患者的生命安全。