胸外科ERAS理念下的多模式镇痛管理及护理

蒋紫玥

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是一种围术期综合诊疗路径，也可称为术后恢复计划，其可通过评估手术风险及干预，对共存病症实现优化治疗，了解并处理患者可能存在的行为和社会因素，减少围术期机体对手术的应激反应，主要通过微创外科技术、快通道麻醉、有效镇痛和术后护理等途径来实现[1]。研究指出，ERAS理念是一种较新颖的外科理念，可对常规治疗措施及方案实现优化组合，达到降低病死率、减少并发症和促进术后康复的目的，被认为是对传统外科学的补充和完善[2]。近年来，人们对该理念的认识进一步深入，在临床实践中逐渐重视多学科协作及医护一体化管理，以获得更好的效果。本研究以我院胸外科收治的90例肺癌患者作为研究对象，均对其实施多模式镇痛，随机分组后于围术期分别给予加速康复外科理念护理和常规护理，旨在探讨加速康复外科理念在肺癌围术期护理中的应用效果，为临床应用提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院胸外科2016年1月至2018年1月收治的90例肺癌患者为研究对象，均接受肺叶切除。纳入标准：①Ⅰ～Ⅲ期可手术切除的肺癌患者；②术前未接受放化疗，经评估可耐受单叶肺叶切除术；③CT检查均无肺门及纵隔淋巴结转移，未合并其他恶性肿瘤。排除标准：①须行多叶肺叶切除；②肺部良性病变；③有自身免疫性疾病；④精神疾病患者或存在认知障碍无法配合治疗及护理。按随机数字表分为观察组和对照组，每组45例。其中观察组有男28例，女17例；年龄35～82岁，平均(56.79±10.32)岁；腺癌29例，鳞癌16例；病理分期：ⅠA 10例，ⅠB 12例，ⅡA 8例，ⅡB 8例，ⅢA 7例。对照组有男27例，女18例；年龄37～80岁，平均(57.13±11.04)岁；腺癌28例，鳞癌17例；病理分期：ⅠA 9例，ⅠB 12例，ⅡA 9例，ⅡB 9例，ⅢA 6例。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。两组患者的性别、年龄、病理、病理分期等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 镇痛方法 所有患者麻醉诱导前均给予输注右美托咪定+切口注射+术后静脉自控镇痛的多模式镇痛，即于麻醉诱导前20 min静脉泵注右美托咪定(0.5 μg/kg)，关闭肋骨后在切口皮下组织及骨膜行罗哌卡因(0.375%，8～10 ml)局部阻滞，术后采用芬太尼静脉自控镇痛。

1.2.2 护理方法 对照组：给予胸外科常规护理，主要措施有入院宣教，测量生命体征，身高、体重等，基础疾病了解,相关疾病知识介绍。术后常规护理是：病情观察，监测生命体征，引流的量、性质、颜色；维持呼吸道通畅，指导患者进行呼吸功能锻炼，呼吸及有效咳嗽10次/2 h，术后回室即指导患者进行抬臀运动，10次/组，每2 h/组，指导患者进行踝泵运动，10次/组，每2 h/组；术后第1天下床活动，通过肌力评估后提示患者是否可以下床活动(将结果告知管床医生，听取意见，得到医生允许后再进行)；术后第2、3日下床室内活动，室外走廊走50～150米，以后活动量可逐渐增加，以体力能耐受为度；预防出血、肺不张、肺炎、心律失常、支气管胸膜瘘、肺水肿等并发症。

观察组：在常规护理基础上对围术期护理干预措施进行如下改进：①入院宣教。门诊接诊时发放相关宣教单，进入病房后介绍ERAS理念的基本内容，讲述该流程的重要性和优越性，使用宣教单、幻灯片等多种形式进行疾病相关知识的宣教，告知吸烟、酗酒的危害，讲解肺癌诱发因素、发病原因及机制、治疗方法及患者预后等，告知围术期护理及相关配合要点，使其做好心理准备。宣教时间从门诊确诊即开始。②呼吸功能锻炼。入院后为患者发放三球呼吸功能锻炼器，每日指导患者开展呼吸功能锻炼3～5次，每次10 min，主要方法有吸气功能锻炼(指导患者含住咬嘴做深吸气，吸气流速应均匀深长，确保浮球升起，保持屏气一段时间后放松。每次训练10～15 min，之后恢复正常呼吸)和呼气功能锻炼(含住咬嘴后均匀深长地呼气，浮球升起后尽量保持，后放松，训练10～15 min，后可正常呼吸)。医护人员应熟练使用呼吸锻炼器，向患者讲解开展呼吸锻炼的必要性，使其理解锻炼对于手术的重要性，每日督促患者完成锻炼，保证锻炼效果。③早期下床活动。术后6 h指导患者在床上更换体位，术后第1 天可坐床边，后站立，如无胸闷、心慌、憋气等感觉即可下地行走。每日的活动量应适宜，做到循序渐进，以可耐受为准，并密切观察患者病情，避免跌倒。

1.3 观察指标

术后镇痛效果：采用数字疼痛评分法(NRS评分)[3]评估疼痛程度，使用(0～10)11点量表进行评估，无痛计0分，轻度疼痛计1～3分，中度疼痛计4～6分，重度疼痛计7～10分。

快速康复指标：记录首次下床时间、住院时间。

术后并发症发生率：由主管医生登记并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 疼痛程度

观察组的NRS评分(3.24±0.78)和中重度疼痛发生率(6.67%)均低于对照组[(4.67±0.80)和20.00%，P<0.05]。见表1。

表1 观察组对照组患者的疼痛程度比较

2.2 康复指标

观察组的首次下床时间(18.14±7.82)h和平均住院时间(9.14±3.68)d均短于对照组[(26.90±11.19)h和(11.97±5.04)d，P<0.05]。见表2。

表2 观察组对照组患者的康复指标比较

2.3 术后并发症

观察组仅发生深静脉血栓1例，对照组发生肺炎、肺不张和深静脉血栓各1例。观察组的并发症发生率低于对照组(2.22%比6.67%)，但差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

肺叶切除手术是治疗肺癌的常用术式，但创伤较大，患者术后疼痛剧烈，对康复不利，且可因麻醉、手术、疼痛等因素抑制患者的免疫功能，影响预后[4]。因此，应对肺癌手术患者加强围术期镇痛管理，以减轻术后疼痛，促进患者肺功能恢复和术后康复。多模式镇痛是目前应用较广泛的术后镇痛方法，是指采用不同镇痛方式或应用不同镇痛药物发挥协同作用，以获得理想的镇痛效果，同时减少单一药物的使用剂量，减少药物所致不良反应[5]。

ERAS是在围术期治疗及护理过程中，在快速康复理念指导下实施治疗及护理，以减少术后并发症，减轻患者的应激反应，进而促进外科手术患者快速康复的一种理念[6]。该理念主要涵盖围术期护理措施的优化、改进麻醉方式和微创手术等内容，包括实施有效的术前宣教，指导开展新型的呼吸功能锻炼，鼓励患者早期下床活动等。研究证实，在胸外科肺癌手术患者中应用ERAS理念能减轻术后应激，减低术后并发症发生率，促进术后快速康复[7]。陆蓓等[8]应用快速康复外科理念护理胸膜腔镜联合食管癌手术的患者也取得良好效果。

本研究共纳入90例肺癌行手术切除患者，结果显示观察组的疼痛程度、康复指标、并发症发生率均优于对照组。提示在加速康复外科理念下对肺癌患者实施多模式镇痛及护理能有效减轻术后疼痛，促进患者快速康复，这与陆海波[5]、陈锋[9]等人的研究结论一致。究其原因我们认为，与胸外科常规护理方法相比，快速康复护理主要有以下优势：①进行充分有效的术前宣教。在宣教时间上从以往的入院开始调整至从门诊确诊开始，使患者有充分的心理准备；在宣教内容方面采用多种形式介绍相关内容，使患者对自身疾病及预后有准确的认识，进而积极配合。②术前呼吸功能锻炼方法进一步改进。研究证实，围术期对胸外科患者进行有效的呼吸功能锻炼对于预防术后并发症有积极意义[10]。传统的吹气球法、缩唇腹式呼吸法无法直接测量呼吸指标和量定训练容量，不能及时反映术后呼吸功能的恢复情况，因而无法保障训练的有效性[11]。而使用三球仪呼吸训练器能克服上述缺陷，清楚反映各时间段开展呼吸锻炼的程度及其效果，便于及时调整锻炼方法，改善其肺功能[12]。③早期下床活动。传统观点认为，肺癌患者术后第1天应卧床休息，第2天拍床边片，拔除导尿管，第3天拔除引流管后才可逐步下床活动。ERAS理念下强调在病情允许下术后早期下床活动，尽早变换体位，以预防体位性低血压，改善呼吸状况。术后6 h更换体位，术后第1天坐立和下床活动能更快促进肠蠕动恢复，减少便秘发生，减少下肢静脉血栓形成，并可提高食欲，改善营养状况，利于创口愈合，加快康复进程，这对于降低住院费用、缩短住院时间均有重要意义[13]。

综上所述，胸外科ERAS理念下实施多模式镇痛管理及护理可显著减轻肺癌根治术患者的术后疼痛，促进患者术后快速康复，安全性高，具有推广应用价值。