巳时循经推拿对心脾两虚型失眠患者的疗效观察

曲润波， 段文杰， 马淑丽， 杨莉霞

失眠又称之为不寐、目不瞑或不得眠。失眠患者有入睡困难、睡而易醒、醒后不能再睡、时睡时醒、整夜不能入睡几种现象[1]。长期失眠会影响日常生活和身心健康，降低生活质量，甚至会增加心血管等疾病发生的危险[2]。目前失眠发生率较高，且呈逐年增长趋势[3]，因此，如何改善患者睡眠是亟待解决的问题。失眠分5种基本中医证型[4]，其中心脾两虚型较为多见[5]。对心脾两虚型失眠的中医治疗有针灸、耳穴、音乐、刮痧等方法[6]。推拿是运用推、点、按、揉等手法作用于身体经络穴位以达到调理脏腑功能的作用。因其简、便、廉、验的优点而被广泛运用。推拿治疗心脾两虚型失眠能明显改善患者睡眠质量且舒适安全[7]。子午流注推拿是按时选穴推拿的治疗方法，但关于子午流注按时推拿的研究较少，本研究采用子午流注纳子法中的按时循经取穴法对心脾两虚型失眠患者进行推拿，本法相对纳甲法而言，取穴更加灵活，更贴合临床实际，体现中医天人合一的整体观，治疗同样具有时间性和针对性，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月至2018年11月在山西省人民医院住院的心脾两虚型失眠患者为研究对象，按入科先后顺序随机分为观察组和对照组。纳入标准：①西医诊断标准参照中国精神障碍分类与诊断标准[8]，中医证型符合1994年《中医病证诊断疗效标准》[4]。②年龄18～75岁。③失眠每周至少发生3次，并持续1个月以上，匹兹堡睡眠质量指数表(PSQI)积分>7分。排除标准：①已参加其他研究者。②近期有生育计划者，孕期、哺乳期、经期妇女。③身体皮肤有炎症、湿疹、溃疡、冻伤或较大瘢痕组织者。④有重要器官器质性疾病及精神心理疾病者。共纳入符合入组标准者70例，因中途转院及出院脱落10例，最后60例纳入统计分析。其中观察组30例，男4例，女26例；对照组30例，男6例，女24例。两组患者年龄、性别、病程和匹兹堡睡眠质量指数量表评分等基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1，本研究获得山西省人民医院医学伦理委员会批准，患者和家属均签署了治疗知情同意书。

表1 观察组与对照组患者基线资料比较

项目观察组(n=30)对照组(n=30)t/X2值P值年龄(岁) 18～4076 41～631517 64～75870.2690.874性别 男426 女6240.120.729病程 1(月)～1(年)54 2～5(年)79 6～10(年)1012 >10(年)870.2240.894PSQI评分14.100±1.90014.133±1.9610.0670.947中医症候12.867±2.48812.067±2.4901.2450.218

注：治疗前两组患者基线比较，P>0.05

1.2 人员培训

参加本研究的推拿护理人员取得推拿合格证书，并在实施前由医师培训并统一手法和相关知识。

1.3 干预方法

1.3.1 观察组 推拿时间选在巳时(9:00-11:00)。方法如下：

①头部推拿：嘱患者坐位，操作者位于患者头部正后方，一手用拇指和食指按揉患者风池穴，掌心托患者枕后，另一手用四指同时按揉四神聪、百会穴，两手按揉同时进行。操作10 min。嘱患者仰卧，点按揉印堂30次，开天门、推坎宫分别5、6次，点按揉睛明、攒竹、丝竹空、太阳穴各30次，扫散胆经循行部位2～3 min。按揉穴位时保证患者舒适，以感觉酸胀为度。

②躯干推拿：遵循顺经为补的原则，实施者位于患者旁边，在患者脾经部位涂抹凡士林防止皮肤破损。用两手拇指指腹合力从三阴交由下到上推至阴陵泉，重复10次；拇指指腹补法点按揉三阴交、隐白、阴陵泉、神门穴各81次，左右相同，平推和按揉应速度均匀，力度适中，以患者感觉酸胀为度。

以上推拿每次实施30 min，每天1次，共2周。

③常规健康宣教：嘱患者睡前禁饮咖啡、茶等具有兴奋作用的饮品，晚餐忌过饱，解释相关知识，与患者真诚交流，解除对疾病的困惑，同时倾听并排解患者焦虑、紧张等情绪，嘱患者保持心情放松，勿思虑太多，规律作息。

1.3.2 对照组 推拿时间选在巳时之外的任何时辰。头部推拿、健康宣教方法同观察组。

1.4 观察指标

1.4.1 睡眠质量评分 由中医科护士采用匹兹堡睡眠质量指数量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)评定最近1个月和治疗后的睡眠质量，计分条目由睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱、安眠药物、日间功能障碍7个因子组成，每个因子分4个等级，分别为0、1、2、3分，总分21分，总分≤4表示睡眠质量“好”，总分5～7分表示“适中”，总分≥8分表示“差”。我国学者刘贤臣等[9]对此量表进行信度和效度检测，显示信效度高，可用于中国患者睡眠质量的评定。

1.4.2 中医症候评分(心脾两虚型) 依据1993年国家卫生部《中药新药临床研究指导原则》[10](治疗失眠)标准制定，每个条目按照症候的严重程度分为“无”、“轻”、“中”、“重”四级，分别计分为“0”分、“1”分、“2”分、“3”分。舌象和脉象分为“无”、“有”，分别记分为“0”分、“1”分。统计总分后以此评定各失眠症型的相关症状的改变情况。由中医科护士在治疗前与治疗2周后进行评定。

表3 推拿前后匹兹堡睡眠质量评分的两组比较分)

因子观察组对照组治疗前治疗后t1值P1值治疗前治疗后t2值P2值t3值P3值睡眠质量2.767±0.4300.633±0.49015.056<0.0012.700±0.4661.067±0.82813.379<0.0012.4670.017*入睡时间2.067±0.9071.033±0.6696.998<0.0012.100±1.0621.000±0.5257.131<0.0010.2150.831睡眠时间2.833±0.3801.133±0.68113.260<0.0012.767±0.4301.567±0.56810.770<0.0012.6750.010*睡眠效率2.533±0.6811.133±0.4349.957<0.0012.500±0.5721.567±0.8178.764<0.0012.2560.014*睡眠紊乱1.633±0.4901.200±0.4074.176<0.0011.433±0.5041.067±0.2544.097<0.0011.5320.134日间功能障碍2.267±1.1431.033±0.7188.729<0.0012.633±0.7181.433±0.6268.635<0.0012.2990.025*总分14.100±1.9006.167±2.05226.865<0.00114.133±1.9617.700±2.68020.073<0.0012.4880.016*

注：t1、P1为观察组治疗前后比较；t2、P2为对照组治疗前后比较；t3、P3为治疗后两组间比较；*表示治疗后两组比较，P<0.05

1.5 疗效评价标准

根据《中药新药临床研究指导原则》[10]评价疗效：临床痊愈(睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间在6 h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛)；显效(睡眠明显好转，睡眠时间增加3 h以上，睡眠深度增加)；有效(症状减轻，睡眠时间较前增加不足3 h)；无效(治疗后失眠无明显改善或反加重)。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 睡眠质量疗效比较

经Wilcoxon秩和检验两组患者治疗2周后睡眠质量疗效情况详见表2，两组疗效比较差异有统计学意义，观察组疗效优于对照组(P<0.05)。

表2 推拿2周后两组间睡眠质量疗效比较(例)

组别临床疗效痊愈显效有效无效Z值P值观察组(n=30)312141对照组(n=30)16212-2.1250.034

2.2 PSQI评分比较

两组患者治疗后PSQI评分总分均比治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)，说明经治疗2周后患者睡眠均有改善；治疗后两组患者组间比较显示，睡眠质量、睡眠时间、睡眠效率、日间功能障碍四项因子观察组优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；入睡时间和睡眠紊乱方面两组差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

2.3 中医症候评分比较

观察组、对照组治疗前后中医症候评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，表明两组治疗方法均对中医症候改善有益；治疗2周后2组间中医症候评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组低于对照组，表明巳时循经推拿对中医症候改善更为有益。详见表4。

表4 2组患者治疗前和治疗2周后中医证候评分比较分)

注：*表示与治疗前比较，P<0.05；△表示与对照组治疗后比较，P<0.05

3 讨论

《景岳全书》说：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”脾为气血生化之源，心脾两虚失眠者，脾虚运化无力而食少纳呆；因脾失健运而气血不足，无以养心，致心悸健忘；阴血亏虚，阴不敛阳，导致失眠多梦。以往研究表明头部穴位推拿能起到平衡阴阳，镇静安神的功效[11-12]，但对于心脾两虚型失眠的患者病位主要为心脾，气血不足，因此，推拿遵循健脾养血，宁心安神的治疗原则[13]，在头部穴位推拿基础上循经取穴。《卷八心·脾胃门》中有“烦闷不卧：太渊，公孙，隐白，肺腧，阴陵泉，三阴交。”阴陵泉为脾经合穴，通脾脏，络胃，有健脾利湿，和胃安中的疗效，可治疗不寐，腹寒不食，胁腹痞满，水系疾病等[14]。隐白穴为脾经井穴，亦为鬼穴，生发脾经经气，调和营卫，舒畅气机，宁心安神，可治多梦。段礼宁等人[15]针刺隐白少商穴使不寐症状得到改善。三阴交为肝脾肾三条阴经交会穴，调和肝脾肾之三阴，养血调血，上络于心，滋阴潜阳，使神守与内[16]。神门为心经原穴，可安神助眠。脑为元神之府，谢莉娜等人[17]研究结果表明，循经取穴神门，三阴交，百会可以明显增加调节中枢睡眠觉醒周期的褪黑素的含量和褪黑素受体的表达，改善睡眠，百会穴为百脉之会，通督全身气血。其性属阳，又阳中寓阴，可化生阴血[18]。四神聪为经外奇穴，位于阳气汇聚之所，对于调节神经睡眠因子效果突出[19-20]，脾虚者易惊，惊则扰乱心神，风池调节胆经气机，可改善脑部血流，结合睛明、攒竹、丝竹空、太阳等穴，起到镇静安神的功效[21]。

根据子午流注规律，巳时为脾经气血最旺的时辰，此时调整脾脏，可以使脾经调节功能发挥到最大[22]。巳时心脏功能亦增强[23]。南恒等人[24]在巳时运用扶阳针法治疗心脾两虚失眠患者，明显提高了其睡眠质量和日间功能。唐平平等人[25]选择巳时针刺治疗失眠的患者有效率高于戌时治疗。本研究选择巳时以顺经为补的原则平推脾经，并以补法按摩脾经经穴和头部穴位，增强了疏通经络、健脾益气的功效，使气血生化得力，气机条畅，心神安宁，减轻了心悸、多梦、神疲乏力等症状。两组患者的失眠多梦、心悸、神疲乏力和食少纳呆等症状有所改善，经过比较，巳时循经推拿对心脾两虚型失眠患者的症状及睡眠质量改善明显，巳时循经推拿对脾脏的调整功能更强，并提升了睡眠质量，增加了睡眠时间，提高了睡眠效率。

总之，巳时循经推拿对心脾两虚型失眠患者的症状和睡眠质量改善优势明显。但因研究时间较短，样本量不大，所得结果可能有偏差，将继续增加样本量进行进一步研究。