神经外科术后颅内感染的手术室相关因素分析

宋艳艳， 吴春梅， 闫俊萍

颅内感染(intracranial infection，ICI)是神经外科术后常见的严重并发症。有文献报道[1-4]术后颅内感染的发生率为2.1%～10%，一旦发生颅内感染会给患者带来严重后果。目前临床上对神经外科术后颅内感染危险因素的研究主要是患者自身和病房等因素，现在有临床医生提出患者术后颅内感染可能与手术过程中的一些因素有关。本研究收集2018年4月至2018年6月在山西省人民医院行颅脑手术的患者临床资料进行回顾性分析，着重分析手术期间可能引起感染的各种原因，找出与术后颅内感染相关的因素，希望能为临床工作提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用横断面研究方法，选择山西省人民医院2018年4月至2018年6月神经外科手术患者共658例。纳入标准：神经外科手术患者。排除标准：①术前已感染者；②手术未成功进行者；③术后24 h内死亡、转院、转科者；④颅内感染在术后3天以后者(术后3天内发生的感染被认为与手术室有关[5])；⑤参与其他课题影响本研究者。本研究获得医院伦理委员会审核批准，患者和(或)家属均签署了手术知情同意书。

1.2 方法 通过查阅文献和咨询手术室及神经外科医护人员后，自行设计《神经外科手术患者术中目标监测信息采集表》。基线资料包括患者性别、年龄、身高、体重、病种；相关因素如下：糖尿病、高血压、ASA麻醉分级、接台手术、佩戴太空帽、急诊手术、手术间污物处理、是否有植入物、开颅手术、手术间开门次数、无菌手套使用持续时间≥4 h、术中更换术者、二次手术、手术间人数、术中失血量、手术持续时间、术中留置管路。信息采集表由手术巡回护士和研究者填写；研究者统计整理数据。感染控制专职人员每日到病房查看，发现疑似颅内感染者报告主管医生，由主管医生诊断是否发生颅内感染，同时登记并向医院感染管理科(院感科)汇报感染患者的信息。院感科与研究者每周进行数据汇总。术后颅内感染的诊断依据为《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识》[6]方法，包括：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内脓肿(包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等)。

2 结果

2.1 基线资料 658例患者中剔除不符合纳入标准的患者后纳入611例，年龄分布范围8～86岁。男性294例(48.1%)，年龄(52.0±20.3)岁；女性317例(51.9%)，年龄(54.0±17.5)岁。术后发生颅内感染的患者有50例，感染率为8.18%。

2.2 相关因素分析结果 对计数资料用χ2检验，结果显示，配戴太空帽、急诊手术、术中有植入物、开颅手术、无菌手套使用持续时间≥4 h、患有糖尿病、手术间开门次数、手术间人数、手术间污物处理不及时和手术时间≥4 h是术后颅内感染的高危因素(见表1)。

表1 颅内感染相关因素中计数资料的χ2检验

因素非颅内感染组例(%)颅内感染组例(%)χ2值P值性别0.3700.543 男272(92.5)22(7.5) 女289(91.2)28(8.8)ASA麻醉分级3.325*0.140 >324(82.8)5(17.2) 3≤537(92.3)45(7.7)接台手术1.0410.308 否209(93.3)15(6.7) 是352(91.0)35(9.0)戴太空帽4.8520.028 是186(95.4)9(4.6) 否375(90.1)41(9.9)急诊手术7.9820.005 是99(85.3)17(14.7) 否462(93.3)33(6.7)手术间污物处理 及时351(94.4)21(5.6)8.1540.004 不及时210(87.9)29(12.1)糖尿病7.9720.005 是67(83.8)13(16.3) 否494(93.0)37(7.0)高血压3.5390.060 是126(90.0)14(10.0) 否435(92.4)36(7.6)植入物16.653<0.001 有236(86.8)36(13.2) 无325(95.9)14(4.1)开颅手术5.7880.016 是305(89.4)36(10.6) 否256(94.8)14(5.2)无菌手套使用时间≥4 h22.142<0.001 是101(80.6)31(19.4) 否474(94.2)19(5.8)术中更换术者6.2230.013 是267(89)33(11) 否294(94.5)17(5.5)二次手术0.3570.550 是74(93.7)5(6.3) 否487(91.7)44(8.3)术中留置管路0.7650.382 是158(90.3)17(9.7) 否403(92.4)33(7.6)

注：*表示一个单元格期望值小于5，连续性修正值

对计量资料进行独立样本t检验，结果显示，手术间开门次数、手术间人数和手术持续时间是术后颅内感染的独立危险因素(见表2)。

表2 颅内感染相关因素中计量资料的t检验

主要因素颅内感染组非颅内感染组t值P值年龄(岁)52.48±14.6450.35±13.951.0310.303手术间开门次数30.54±7.0720.92±6.799.572<0.001手术间人数9.67±2.017.99±1.228.592<0.001失血量(ml)321.16±163.54267.58±278.871.3370.182手术时间(min)277.88±141.43207.06±114.754.097<0.001

将单因素分析中有统计学意义的因素进行多因素二元logistic回归分析，结果显示，急诊手术、有植入物、手术间开门次数、手术间人数和无菌手套使用持续时间≥4 h是术后颅内感染的高危因素。通过分析OR值，无菌手套使用持续时间≥4 h与术后颅内感染的相关性最高，其他因素相关度依次为：急诊手术>有植入物>手术间开门次数>手术间人数(见表3)。

表3 术后颅内感染的多因素logistic回归分析

变量回归系数(β)标准误OR值95%CIP值急诊手术1.8660.5256.4642.310～18.088<0.001有植入物1.0400.4482.8301.177～6.8050.020手术间开门次数-0.1300.0320.8780.825～0.935<0.001无菌手套使用≥4 h2.2460.5059.4493.514～25.408<0.001手术间人数-0.3820.1220.6820.537～0.867<0.001

3 讨论

3.1 颅内感染与急诊手术 有文献[7-8]报道，急诊手术是术后颅内感染的独立危险因素。急诊手术患者术后容易发生颅内感染可能与以下几点有关：①进行急诊手术的患者病情危重、术前评估准备不充分、皮肤清洁工作比较仓促等，达不到手术无菌规范要求；②完整的皮肤是天然的屏障，可以抵抗细菌入侵，急诊手术患者大多有开放性伤口，增加细菌入侵的概率；③预防性使用抗生素是预防术后颅内感染的有效措施，但急诊手术通常不能预防性使用抗生素。

3.2 颅内感染与颅内植入物 本研究结果显示颅内植入物与术后颅内感染有关，这与秦家振等人[9]的研究结果一致，但Kourbeti等人[10]研究认为颅内植入物与术后颅内感染没有关系，同样的，国内学者管义祥等人[11]的研究也提出术后颅内感染与颅内植入物本身无关，而是与植入物使用过程中没有严格遵守无菌操作原则有关。对此仍需进一步研究证实。

3.3 颅内感染与手术间开门次数 有研究表明，减少手术间门的开启次数可以降低医院感染率[12]；术中手术间门的开启使走廊细菌进入手术室，可影响手术室空气质量，而术中保持手术间门的关闭可以保证手术室内的空气质量，降低医院感染率[13-15]。本研究结果也表明术后颅内感染与手术间开门次数有关。我们认为：一方面，手术间门的开启可造成门周围的菌落、棉质辅料和毛屑在空气中流动，增加手术区域空气中的菌落数；另一方面，几个手术间同时开始手术，术中手术间门的开启使手术间空气与走廊空气、手术间空气与手术间空气进行交换，增加交叉感染的概率。

3.4 颅内感染与术中无菌手套使用持续时间≥4 h

无菌手套作为物理屏障防止细菌从医护人员手部传到手术部位[16-17]，随着手术时间延长，无菌手套被划破的概率在增大[18-19]。一方面无菌手套被锋利的手术器械划破失去屏障作用，增加细菌进入术野的概率；另一方面无菌手套暴露在空气中超过4 h，其表面菌落增多也增加细菌进入手术部位的概率而增加术后颅内感染率。

3.5 颅内感染与手术间人数 有文献[20]报道，手术间参观人数增加时手术感染的发生率增加。手术间人数增多使感染率增加可能基于以下两点：一方面人体皮肤表层带有菌群，手术室人数增加会增加手术室空气中的菌落数；另一方面，手术区域空气中菌落数应小于手术间内其他区域空气中的菌落数，但手术间人员的走动使空气中菌落流动，使术野空气含菌量明显升高[12，21]。郭艳等人[22]的研究也表明减少手术间人数可以降低医院感染率。因此，预防术后颅内感染不仅要控制手术间人数，还要减少不必要的人员走动。

3.6 其他 有许多文献[1，7-8]报道颅内感染与手术持续时间有关。本研究单因素分析手术持续时间，两组比较差异有统计学意义(t=4.097，P<0.01)；但多因素分析时P=0.706，无统计学意义。也有文献[23-24]报道，合并糖尿病是术后颅内感染的独立危险因素。本研究中单因素分析也显示合并糖尿病是危险因素(χ2=7.972，P=0.005)，但多因素分析时P=0.683，无统计学意义，这可能与多因素分析时受多种因素的混杂作用有关，对此仍需要做进一步研究证实。

总之，术后颅内感染是多重因素共同作用的结果，医护人员在操作中需要注意每一个环节。①控制手术间的参观人数以减少对手术间空气质量的影响；②对医护人员进行定期培训，强化操作医疗器械的技术，减少因操作不熟练、用物准备不全而增加的术中手术间门的开启次数。③手术时间超过4 h应要求手术台上人员更换无菌手套。④对于急诊手术患者，在保证急救的情况下尽可能做好术前工作，如伤口处理、备皮、消毒等；⑤严格控制手术植入物的使用标准，在使用植入物时要严格遵守无菌操作原则。受研究条件限制，本研究仅在一个医院选取样本，且样本量不够大。希望在以后的研究中再进行多中心大样本量的研究。