暗室瞳孔直径下Nd：YAG激光后囊膜切开术后屈光状态及视觉质量的变化

吴丹萍 华焱军 吴强

后囊膜混浊(posterior capsule opacification，PCO)是白内障术后最常见的远期并发症。尽管手术技术以及人工晶状体(intraocular lens，IOL)材料或设计有所改善，成人PCO发病率仍为8.0%～34.3%，儿童高达100.0%[1-3]。Nd：YAG激光后囊膜切开术是目前PCO主要的治疗方法。后囊膜切口直径大小对术后屈光状态及视觉质量改善的影响尚存在争议。Holladay等[4]指出，后囊膜切开孔径为3.9 mm时并发症最少，且可获得最大视功能改善，为最佳切口直径。Yilmaz等[5]研究则倾向于行暗室瞳孔直径下后囊膜切开术。而目前国内有关小孔径下后囊膜切开术对视觉质量及屈光状态影响的相关研究较少。因此，本研究观察暗室瞳孔直径后囊膜切开术后的屈光状态、高阶像差(higher order aberration，HOA)变化及视觉相关生活质量改善情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性研究。收集2017年9月至11月于我院行Nd：YAG激光治疗的PCO患者56例73眼，其中男19例26眼、女37例47眼；年龄51～89(74.01±8.62)岁。纳入标准：(1)年龄相关性白内障术后6个月以上诊断为PCO且最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)≤0.5；(2)统一行白内障超声乳化吸除+IOL植入术，手术顺利完成，IOL植入在囊袋中，且术后IOL位置居中。排除标准：(1)除PCO外其他会影响视觉质量的眼部疾病(如青光眼等)；(2)散瞳后瞳孔直径<6 mm；(3)既往除外白内障手术的内眼手术史；(4)患有视神经或中枢系统疾病者；(5)不能配合问卷调查者。

1.2 检查 术前行眼屈光检查、KR-1W视觉质量分析仪检查并填写Catquest-9SF量表。采用综合验光仪(日本Topcon公司)进行屈光检查。HOA测量前使用复方托吡卡胺散瞳，测量4 mm、6 mm瞳孔直径下IOL眼的全眼、角膜、眼内像差的RMS值，对焦后要求患者快速眨眼2～3次，使泪膜分布均匀，以排除泪膜对HOA的影响，均测量3次取平均值。Catquest-9SF包含9个问题，2个总体评估问题和7个日常生活相关问题。每个问题有4个困难度级别选项；第2个问题的选项是：1=非常不满意、2=比较不满意、3=比较满意、4=非常满意。其他问题的选项是：1=非常困难、2=比较困难、3=有点困难、4=没有困难。所有检查均由同一位医师完成，以减少误差。

1.3 手术方法 手术由同一位经验丰富的医师完成。使用德国Zeiss公司的VISULAS YAGⅡ型激光机。采用开罐式激光后囊膜切开方法：自后囊膜暗室下瞳孔边缘上方方位处开始，分别沿顺时针方向和逆时针方向逐步环形切开后囊膜，在下方6:00 方位保留约1 mm“蒂”不切开；再击射游离的后囊膜瓣，使其向后下翻转，完整切开后囊膜后再修整切口边缘，切开直径为3～4 mm。激光的单次脉冲能量为2.0～5.0 mJ，脉冲次数为5～20次。

1.4 术后随访 术后1周、1个月行主觉验光检查，术后1个月行KR-1W视觉质量分析仪检查并填写Catquest-9SF量表。

1.5 统计学方法 数据分析采用SPSS 23.0软件。BCVA以最小角度的对数值(logMAR)表示。所有结果以均数±标准差表示。手术前后的结果比较使用非参数Wilcoxon符号秩检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后视力变化 术后1周、1个月视力分别为0.103±0.021、0.095±0.020，均较术前(0.550±0.039)明显提高，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，术后1个月与术后1周比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 手术前后的屈光度变化 术后1周及1个月的球镜、等效球镜(spherical equivalent，SE)度数均较术前增加，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，术后1个月与术后1周的球镜、SE度数比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)。术后1周、1个月的角膜散光、柱镜度数与术前以及术后1周、1个月之间比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)。见表1。

表1 后囊膜切开术后的屈光度变化

时间球镜度数/D柱镜度数/D角膜散光/DSE/D术前-0.938±0.209-1.288±0.123-0.829±0.074-1.581±0.207术后1周-0.650±0.205-1.046±0.089-0.833±0.073-1.173±0.209术后1个月-0.658±0.218-1.092±0.096-0.842±0.067-1.204±0.213

2.3 术后患者Catquest-9SF量表总分的变化 术后Catquest-9SF量表总分为(34.00±0.89)分，较术前[(18.48±0.75)分]提高，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 手术前后4 mm、6 mm瞳孔直径下的HOA变化 4 mm、6 mm瞳孔直径下的全眼及眼内球差术后与术前比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)，全眼及眼内总HOA、三阶像差、四阶像差、三叶草、彗差、二阶散光术后较术前明显降低，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；角膜HOA术后与术前比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)，见表2-表5。

表2 Nd：YAG激光术前后4 mm瞳孔直径下全眼HOA比较

指标术前术后P值总HOA/μm0.471±0.0680.321±0.0350.000三阶像差/μm0.421±0.0660.283±0.0320.000四阶像差/μm0.181±0.0160.141±0.0160.002三叶草像差/μm0.285±0.0510.198±0.0300.010彗差/μm0.278±0.0440.175±0.0150.012四叶草像差/μm0.114±0.0130.089±0.0160.028二阶散光/μm0.089±0.0090.066±0.0050.028球差/μm0.050±0.0090.053±0.0060.923

2.5 随访观察 Nd：YAG激光后囊膜切开术后1周及 1个月随访时所有患者眼压均在正常范围，IOL无损伤，无虹膜睫状体炎、黄斑水肿、视网膜脱离、视网膜裂孔等并发症。

表3 Nd：YAG激光术前后4 mm瞳孔直径下眼内HOA比较

指标术前术后P值总HOA/μm0.453±0.0650.306±0.0390.000三阶像差/μm0.399±0.0640.270±0.0360.001四阶像差/μm0.171±0.0150.136±0.0170.002三叶草像差/μm0.267±0.0500.169±0.0300.004彗差/μm0.266±0.0420.192±0.0200.049四叶草像差/μm0.106±0.0120.097±0.0170.343二阶散光/μm0.090±0.0080.067±0.0060.012球差/μm-0.017±0.008-0.008±0.0060.405

表4 Nd：YAG激光术前后6 mm瞳孔直径下全眼HOA比较

指标术前术后P值总HOA/μm1.883±0.2381.160±0.1100.000三阶像差/μm1.385±0.1910.914±0.1020.001四阶像差/μm0.988±0.1310.601±0.0680.000三叶草像差/μm)0.946±0.1460.607±0.0940.001彗差/μm0.924±0.1260.592±0.0490.006四叶草像差/μm0.561±0.0890.331±0.0640.000二阶散光/μm0.507±0.0840.238±0.0260.000球差/μm0.372±0.0700.341±0.0260.375

表5 Nd：YAG激光术前后6 mm瞳孔直径下眼内HOA比较

指标术前术后P值总HOA/μm1.829±0.2560.980±0.1140.000三阶像差/μm1.311±0.1980.773±0.1050.001四阶像差/μm0.952±0.1470.477±0.0690.000三叶草像差/μm0.887±0.1510.462±0.0930.000彗差/μm0.890±0.1310.549±0.0510.022四叶草像差/μm0.580±0.0960.320±0.0640.000二阶散光/μm0.526±0.0960.226±0.0270.000球差/μm0.066±0.0790.037±0.0240.600

3 讨论

PCO是由于残留晶状体上皮细胞增殖、迁移及转分化而形成的，可导致视力和对比敏感度下降、眩光及单眼复视。本研究显示，暗室瞳孔直径下后囊膜激光切开术后视力较术前显著提高，所有病例均未发生术中及术后并发症，因此小孔径Nd：YAG激光切开术是安全有效的。而许多研究也表明，最佳的激光后囊切开孔径应该等于或大于暗室下瞳孔大小，且不超过IOL光学面直径[6-8]。

后囊膜切开术的并发症之一是IOL移位。Oztas等[9]运用Pentacam发现，Nd：YAG激光术后前房深度(anterior chamber depth，ACD)较术前减小，术后屈光状态呈近视漂移。Ozkurt等[10]报道，Nd：YAG激光术前后的ACD和SE未发生显著变化。Eliaik等[11]运用眼前节OCT发现，Nd：YAG激光术后ACD较术前加深。Karahan等[7]研究表明，Nd：YAG激光术后屈光状态呈远视漂移，且切口大小与漂移程度相关，切口直径大则IOL后移更明显。王燕等[12]报道，Nd：YAG激光术后ACD加深，呈远视漂移，远视漂移程度与后囊膜切口大小无关。目前有关后囊膜激光切开术对屈光状态影响的研究结果尚不统一。本研究发现，术后的球镜、SE较术前增加(均为P<0.05)，由此可知术后屈光状态向远视漂移。推测其机制可能为，Nd：YAG激光的冲击波对悬韧带产生机械效应，引起IOL向玻璃体内移位，导致有效IOL位置增加，IOL成像焦点后移，故术后屈光状态呈远视漂移。

随着波前像差引入屈光学，有研究显示，眼HOA的增加与角膜屈光手术后对比敏感度降低有关[13-14]。Oshika等[15]研究指出，对比敏感度与眼部HOA显著相关。Yotsukura等[16]的研究显示，视力≥1.0的PCO眼行后囊膜切开术后的HOA和彗差较术前显著降低，且总HOA和logMAR低对比度视力间(r=0.497 8，P<0.05)及总HOA和logMAR功能性视力(r=0.565 1，P<0.05)均有显著相关性。Wakamatsu等[17]研究发现，视力≥1.0的PCO眼行后囊膜切开术后的总HOA、球差较术前明显降低，且两者分别与logMAR功能性视力、logMAR低对比度视力间有明显相关性，表明PCO有可能引起球差和HOA增加，使视功能恶化。Levy等[18]运用Nidek-OPD测量PCO患者后囊膜切开术后的波前像差变化，结果发现术后除了四叶草像差外，其余各阶像差均较术前显著降低。本研究发现术后4 mm、6 mm 瞳孔直径下的全眼及眼内总HOA、彗差、三叶草像差均较术前显著降低，表明术后患者的视觉质量明显改善，这与术后患者Catquest-9SF量表总评分明显增高相一致，也与既往研究结果基本相符[16-18]。然而本研究中的球差未发生明显变化，这与既往研究结果不统一[16-18]，推测其原因可能是：首先，既往研究后囊膜切开孔径都在4 mm以上，而本研究为 3～4 mm；其次，使用的测量仪器不同，使得两者间测量的HOA可能是不可比较的。且有研究报道运用Hartmann-Shack方法和Nidek-OPD测量的HOA值是不可比的[19]。

本研究存在局限性。首先，没有测量IOL偏心和倾斜，这可能会影响HOA。其次，未测量对比敏感度及比较其与HOA间的相关性。第三，未评估PCO的形态或严重程度及其与HOA间的相关性。

综上所述，暗室瞳孔直径下Nd：YAG激光后囊膜切开术可显著提高PCO患者的视力及视觉质量，但将造成IOL在眼内位置的后移，术后呈远视漂移。